Szpiczak mnogi to nowotwór układu krwiotwórczego, rozwijający się z komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Nie jest chorobą zakaźną ani autoimmunologiczną. Najczęściej dotyczy osób starszych i może przez długi czas przebiegać skąpoobjawowo, dlatego bywa rozpoznawany dopiero po stwierdzeniu niedokrwistości, uszkodzenia kości, niewydolności nerek lub nieprawidłowego białka we krwi. Ten artykuł wyjaśnia, czym jest szpiczak mnogi, jakie są jego objawy, jak się go rozpoznaje i leczy oraz co wiadomo o rokowaniu i profilaktyce.

Czym jest szpiczak mnogi?

Szpiczak mnogi, czyli plasmocytoma multiplex, znany też jako myeloma multiplex lub dawniej choroba Kahlera, należy do nowotworów hematologicznych. Rozwija się z dojrzałych limfocytów B przekształconych w komórki plazmatyczne, których prawidłową rolą jest produkcja przeciwciał. W szpiczaku część tych komórek ulega nowotworowej transformacji i zaczyna namnażać się w szpiku kostnym.

Nieprawidłowe komórki plazmatyczne produkują zwykle jedno, identyczne białko odpornościowe lub jego fragment, określane jako białko monoklonalne, paraproteina albo komponent M. Samo wykrycie białka monoklonalnego nie oznacza jeszcze szpiczaka, ponieważ może występować także w stanach przednowotworowych, takich jak MGUS, czyli gammopatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu. To ważne rozróżnienie: nieprawidłowy wynik badania nie jest równoznaczny z chorobą nowotworową.

Szpiczak mnogi zajmuje przede wszystkim szpik kostny i kości, ale jego skutki dotyczą również nerek, krwi, układu odpornościowego i czasem układu nerwowego. Choroba ma zwykle przebieg przewlekły, z okresami odpowiedzi na leczenie i możliwymi nawrotami. U części chorych występują postacie o większej agresywności biologicznej, a u części przebieg bywa wolniejszy.

Według wiarygodnych danych epidemiologicznych szpiczak mnogi stanowi około 1% wszystkich nowotworów i około 10% nowotworów układu krwiotwórczego. Najczęściej rozpoznaje się go po 60. roku życia; u osób młodych występuje rzadko.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednia przyczyna szpiczaka mnogiego zwykle nie jest możliwa do wskazania u konkretnej osoby. Obecna wiedza medyczna pokazuje, że choroba rozwija się na skutek nagromadzenia zmian genetycznych i molekularnych w komórkach plazmatycznych. Zmiany te zaburzają kontrolę podziału komórkowego, przeżycia komórek i ich interakcji ze środowiskiem szpiku kostnego.

Najczęściej szpiczak rozwija się stopniowo: od MGUS, przez szpiczaka tlącego się lub bezobjawowego, do postaci objawowej wymagającej leczenia. Nie każda osoba z MGUS zachoruje na szpiczaka, ale MGUS jest uznanym stanem zwiększonego ryzyka.

Czynniki niemodyfikowalne obejmują:

• wiek – ryzyko rośnie wraz z wiekiem,
• płeć męską – choroba jest nieco częstsza u mężczyzn,
• pochodzenie etniczne – w niektórych populacjach, zwłaszcza u osób pochodzenia afrykańskiego, częstość jest wyższa,
• MGUS lub szpiczaka tlącego się,
• obciążenie rodzinne – ryzyko u krewnych pierwszego stopnia jest nieco podwyższone, choć większość przypadków nie ma prostego dziedziczenia.

Czynniki potencjalnie modyfikowalne lub środowiskowe, dla których dane są różnej jakości, to:

• otyłość,
• niektóre narażenia zawodowe i środowiskowe, na przykład na rozpuszczalniki, pestycydy lub produkty ropopochodne,
• przewlekła stymulacja układu immunologicznego – związek ten jest badany, ale nie zawsze jednoznaczny.

Trzeba podkreślić, że czynnik ryzyka nie jest tym samym co przyczyna. To, że dana cecha wiąże się statystycznie z większym ryzykiem zachorowania, nie oznacza, że bezpośrednio wywołuje chorobę u konkretnej osoby.

Objawy

Objawy szpiczaka mnogiego są bardzo zróżnicowane. U części osób choroba przez pewien czas nie daje żadnych dolegliwości i zostaje wykryta przypadkowo w badaniach laboratoryjnych. U innych pierwsze symptomy wynikają z uszkodzenia kości, spadku odporności lub zajęcia nerek.

Najbardziej typowe objawy i problemy kliniczne często podsumowuje się skrótem CRAB:

• C – hiperkalcemia, czyli podwyższone stężenie wapnia we krwi,
• R – niewydolność nerek,
• A – anemia, czyli niedokrwistość,
• B – uszkodzenie kości.

Typowe objawy obejmują:

• ból kości, szczególnie kręgosłupa, żeber, miednicy lub mostka,
• patologiczne złamania, czyli złamania po niewielkim urazie lub bez urazu,
• osłabienie, męczliwość, spadek tolerancji wysiłku związane z niedokrwistością,
• nawracające infekcje, zwłaszcza dróg oddechowych,
• spadek masy ciała i gorsze samopoczucie.

Objawy wczesne lub mniej charakterystyczne mogą obejmować przewlekłe zmęczenie, bóle pleców, zwiększone pragnienie, zaparcia, drętwienia kończyn czy częstsze zakażenia. Są to objawy nieswoiste i mogą występować w wielu innych chorobach, dlatego same w sobie nie potwierdzają szpiczaka.

Objawy późniejsze lub świadczące o bardziej zaawansowanej chorobie to między innymi:

• znaczna niedokrwistość,
• objawy niewydolności nerek,
• silny ból kostny,
• ucisk rdzenia kręgowego,
• zespół nadlepkości krwi, występujący rzadziej.

U części chorych dochodzi do neuropatii, czyli uszkodzenia nerwów obwodowych, objawiającej się mrowieniem, pieczeniem lub osłabieniem kończyn. Może ona wynikać z samej choroby, współistniejących schorzeń albo działań niepożądanych leczenia.

Przebieg choroby

Szpiczak mnogi ma najczęściej przebieg przewlekły i nawrotowy. Obecnie dzięki nowym terapiom u wielu chorych można uzyskać długie okresy remisji, czyli znacznego zmniejszenia aktywności choroby, ale pełne trwałe wyleczenie nadal nie jest regułą.

W praktyce wyróżnia się kilka stanów i etapów:

• MGUS – stan przednowotworowy o małym ryzyku rocznej progresji,
• szpiczak tlący się – brak objawów uszkodzenia narządów, ale większe ryzyko przejścia w postać objawową,
• szpiczak objawowy – wymaga leczenia, ponieważ powoduje uszkodzenie narządów lub spełnia określone kryteria wysokiego ryzyka progresji.

Do oceny zaawansowania choroby stosuje się między innymi Revised International Staging System, który uwzględnia wybrane parametry laboratoryjne i niektóre niekorzystne zmiany cytogenetyczne. Rokowanie zależy jednak nie tylko od stadium, ale też od wieku, wydolności narządów, odpowiedzi na leczenie i biologii nowotworu.

Rozpoznanie

Rozpoznanie szpiczaka mnogiego opiera się na połączeniu danych z wywiadu, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, obrazowych i oceny szpiku kostnego. Nie istnieje pojedynczy test, który samodzielnie rozstrzygałby sprawę we wszystkich przypadkach.

W diagnostyce wykorzystuje się najczęściej:

• morfologię krwi z oceną niedokrwistości i innych nieprawidłowości,
• stężenie kreatyniny, wapnia, albuminy, beta-2-mikroglobuliny i LDH,
• elektroforezę białek surowicy i moczu,
• immunofiksację,
• oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich w surowicy,
• dobową ocenę białkomoczu lub inne badania moczu zależnie od sytuacji klinicznej,
• biopsję szpiku z oceną odsetka komórek plazmatycznych oraz badaniami cytogenetycznymi i molekularnymi,
• badania obrazowe całego szkieletu, najczęściej niskodawkową tomografię komputerową całego ciała, rezonans magnetyczny lub PET/CT w wybranych przypadkach.

Rozpoznanie objawowego szpiczaka wymaga spełnienia uznanych kryteriów diagnostycznych, obejmujących obecność klonalnych komórek plazmatycznych oraz cech uszkodzenia narządów lub biomarkerów bardzo wysokiego ryzyka progresji. Kryteria te są regularnie aktualizowane i mają duże znaczenie praktyczne, bo odróżniają chorobę wymagającą leczenia od stanów, które trzeba jedynie obserwować.

Diagnostyka różnicowa obejmuje między innymi:

• MGUS i szpiczaka tlącego się,
• pojedynczego plazmocytoma kości lub tkanek miękkich,
• przerzuty innych nowotworów do kości,
• osteoporozę i zwyrodnieniowe bóle kręgosłupa,
• inne przyczyny niedokrwistości, niewydolności nerek i hiperkalcemii,
• makroglobulinemię Waldenströma i inne gammapatie monoklonalne.

Badania mają ograniczenia. Na przykład niewielkie stężenie białka monoklonalnego może nie wskazywać na aktywną chorobę, a zmiany kostne bywają trudne do uchwycenia we wczesnym stadium zależnie od użytej metody obrazowania. Z tego powodu interpretacja wyników wymaga całościowej oceny przez hematologa.

Badania przesiewowe w populacji ogólnej nie są obecnie standardowo zalecane. Wyjątek stanowią osoby już rozpoznane z MGUS lub szpiczakiem tlącym się, które wymagają regularnych kontroli według zaleceń lekarza.

Leczenie

Leczenie szpiczaka mnogiego zależy od tego, czy choroba jest objawowa, jak szybko postępuje, jakie są cechy biologiczne nowotworu, w jakim stanie ogólnym jest pacjent i czy kwalifikuje się do intensywniejszych metod terapii, w tym przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Wybór leczenia zawsze wymaga indywidualnej oceny medycznej.

U chorych z MGUS i większości osób ze szpiczakiem tlącym się standardem jest obserwacja, a nie natychmiastowe leczenie. Objawowy szpiczak mnogi wymaga terapii przeciwnowotworowej.

Współczesne leczenie opiera się najczęściej na skojarzeniu kilku grup leków:

• leków immunomodulujących,
• inhibitorów proteasomu,
• glikokortykosteroidów,
• przeciwciał monoklonalnych,
• w wybranych sytuacjach także innych nowoczesnych terapii, w tym metod ukierunkowanych immunologicznie.

U części chorych, zwłaszcza w lepszym stanie ogólnym, stosuje się wysokodawkowaną chemioterapię z autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. Nie jest to klasyczny przeszczep od dawcy, lecz wykorzystanie własnych komórek pacjenta. Metoda ta może wydłużać czas remisji, ale nie każdy pacjent się do niej kwalifikuje.

W leczeniu wspomagającym ważną rolę odgrywają:

• leki wzmacniające kości i zmniejszające ryzyko powikłań kostnych,
• radioterapia miejscowa przy bolesnych zmianach kostnych lub ucisku struktur nerwowych,
• leczenie przeciwbólowe,
• nawadnianie i postępowanie nefroprotekcyjne przy zajęciu nerek,
• przetoczenia składników krwi lub leczenie niedokrwistości w wybranych przypadkach,
• profilaktyka i leczenie zakażeń,
• rehabilitacja ruchowa oraz wsparcie żywieniowe i psychologiczne.

Coraz większe znaczenie mają terapie stosowane w nawrocie lub oporności choroby, w tym leczenie komórkami CAR-T i przeciwciałami dwuswoistymi u wybranych pacjentów. Dostępność tych metod zależy od kraju, ośrodka i wskazań rejestracyjnych.

Najważniejsze ograniczenia terapii to możliwość nawrotu, oporności nowotworu i działań niepożądanych. Mogą one obejmować między innymi infekcje, neuropatię, zaburzenia krzepnięcia, uszkodzenie szpiku, zaburzenia żołądkowo-jelitowe czy powikłania zakrzepowe. Z tego powodu leczenie wymaga regularnego monitorowania bezpieczeństwa.

Skuteczność terapii ocenia się na podstawie:

• stężenia białka monoklonalnego,
• wyników oznaczeń wolnych łańcuchów lekkich,
• morfologii krwi i parametrów nerkowych,
• badań obrazowych, jeśli są wskazania,
• czasem badania minimalnej choroby resztkowej w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Powikłania i rokowanie

Do najważniejszych powikłań szpiczaka mnogiego należą:

• złamania i przewlekły ból kostny,
• niewydolność nerek,
• ciężkie zakażenia,
• niedokrwistość i inne zaburzenia hematologiczne,
• hiperkalcemia,
• ucisk rdzenia kręgowego,
• powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• neuropatia obwodowa,
• pogorszenie sprawności i jakości życia.

Rokowanie w szpiczaku mnogim w ostatnich dwóch dekadach wyraźnie się poprawiło, ale pozostaje zróżnicowane. Korzystniejsze bywa u chorych z dobrą odpowiedzią na leczenie, bez ciężkiego uszkodzenia nerek i bez niekorzystnych zmian cytogenetycznych. Mniej korzystne u osób z agresywną biologią nowotworu, nawrotami opornymi na terapię, licznymi chorobami współistniejącymi lub zaawansowanym osłabieniem organizmu.

Choroba może wpływać na codzienne funkcjonowanie przez ból, zmęczenie, ograniczenie ruchomości, konieczność częstych wizyt medycznych i obciążenie psychiczne związane z przewlekłym charakterem leczenia. U seniorów szczególnego znaczenia nabiera ocena kruchości, ryzyka upadków i tolerancji terapii.

Najważniejsze informacje o szpiczaku mnogim

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Rodzaj choroby	Szpiczak mnogi jest nowotworem komórek plazmatycznych rozwijającym się w szpiku kostnym.	Wymaga diagnostyki i leczenia prowadzonego przez hematologa.	Nie jest chorobą zakaźną i nie przenosi się z człowieka na człowieka.
Typowe objawy	Ból kości, niedokrwistość, zakażenia, niewydolność nerek i hiperkalcemia należą do najczęstszych problemów.	Objawy wynikają z uszkodzenia narządów i zwykle oznaczają potrzebę pilnej oceny medycznej.	Podobne objawy mogą mieć wiele innych przyczyn, więc nie potwierdzają samodzielnie rozpoznania.
Białko monoklonalne	Wielu chorych ma we krwi lub moczu paraproteinę, czyli nieprawidłowe białko produkowane przez klon komórek plazmatycznych.	To ważny marker diagnostyczny i narzędzie monitorowania odpowiedzi na leczenie.	Samo wykrycie paraproteiny nie oznacza jeszcze aktywnego szpiczaka, bo może występować także w MGUS.
Rozpoznanie	Diagnozę stawia się na podstawie badań krwi, moczu, biopsji szpiku i badań obrazowych, zgodnie z ustalonymi kryteriami.	Prawidłowe rozróżnienie między MGUS, szpiczakiem tlącym się i objawowym decyduje o dalszym postępowaniu.	Nie ma jednego badania przesądzającego o rozpoznaniu w każdej sytuacji klinicznej.
Leczenie	Stosuje się leki wielolekowe, leczenie wspomagające, a u części chorych autologiczny przeszczep komórek krwiotwórczych.	Nowoczesne terapie mogą wydłużać przeżycie i poprawiać jakość życia.	Dobór terapii zależy od wieku, wydolności narządów, cech nowotworu, wcześniejszego leczenia i przeciwwskazań.
Przebieg	Choroba ma zwykle przebieg przewlekły z okresami remisji i nawrotów.	Konieczne są długoterminowe kontrole i szybka reakcja na objawy progresji lub toksyczności leczenia.	U części osób przebieg może być wolniejszy, a u części bardziej agresywny.
Powikłania	Najpoważniejsze to złamania, zakażenia, niewydolność nerek, ucisk rdzenia kręgowego i ciężka hiperkalcemia.	Niektóre z nich wymagają pilnego leczenia szpitalnego.	Ryzyko powikłań zależy zarówno od aktywności choroby, jak i od zastosowanej terapii.
Profilaktyka	Nie ma pewnej metody zapobiegania szpiczakowi mnogiemu; ważne są kontrole osób z MGUS oraz ograniczanie możliwych czynników ryzyka ogólnoustrojowego.	Wczesne wykrywanie progresji może zmniejszać ryzyko ciężkich powikłań.	Brak badań przesiewowych zalecanych dla całej populacji.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie istnieje pewna, potwierdzona metoda zapobiegania szpiczakowi mnogiemu. To jedna z tych chorób, w których profilaktyka pierwotna ma ograniczone możliwości ze względu na nie w pełni poznaną etiologię i dominującą rolę wieku oraz losowych zmian biologicznych.

Mimo to warto rozróżnić dwa poziomy działań:

Profilaktyka pierwotna polega na ogólnym zmniejszaniu ryzyka zdrowotnego. Dane obserwacyjne sugerują możliwy związek otyłości ze zwiększonym ryzykiem szpiczaka, dlatego utrzymywanie prawidłowej masy ciała, aktywność fizyczna i unikanie zbędnych ekspozycji zawodowych na szkodliwe substancje są rozsądne, choć nie dają gwarancji ochrony. Nie ma natomiast podstaw, by przypisywać skuteczność konkretnym suplementom, „dietom antyrakowym” czy terapiom alternatywnym.

Profilaktyka wtórna ma większe znaczenie. Obejmuje regularne kontrole u osób z MGUS lub szpiczakiem tlącym się, ponieważ tylko część tych stanów przekształca się w postać wymagającą leczenia, ale u niektórych pacjentów taka progresja następuje. Harmonogram kontroli ustala lekarz na podstawie indywidualnego ryzyka.

U chorych leczonych z powodu szpiczaka ważne są także działania ograniczające ryzyko powikłań: szczepienia zalecane przez lekarza, monitorowanie funkcji nerek, zapobieganie odwodnieniu, ostrożność przy lekach mogących uszkadzać nerki oraz ochrona kości i zapobieganie upadkom. Zalecenia mogą różnić się zależnie od kraju i stosowanego leczenia.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilna ocena medyczna jest konieczna, jeśli u osoby z rozpoznanym lub podejrzewanym szpiczakiem mnogim wystąpią:

• nagłe osłabienie nóg, zaburzenia czucia, problemy z oddawaniem moczu lub stolca mogące sugerować ucisk rdzenia kręgowego,
• silny, nowy ból kręgosłupa lub kości po niewielkim urazie albo bez urazu,
• objawy ciężkiego zakażenia, takie jak wysoka gorączka, dreszcze, zaburzenia świadomości lub nasilona duszność,
• cechy szybko narastającej niewydolności nerek, na przykład wyraźne zmniejszenie ilości moczu i znaczne osłabienie,
• objawy ciężkiej hiperkalcemii, takie jak narastająca senność, odwodnienie, zaburzenia orientacji lub nasilone wymioty,
• objawy zakrzepicy lub zatorowości, w tym jednostronny obrzęk kończyny, nagły ból w klatce piersiowej czy duszność.

W przypadku nagłej duszności, utraty przytomności, objawów udaru lub silnego bólu w klatce piersiowej trzeba pilnie wezwać pomoc medyczną.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Wiele kwestii dotyczących szpiczaka mnogiego jest dziś dobrze udokumentowanych. Wiadomo, że to nowotwór komórek plazmatycznych, że zwykle rozwija się etapami od stanów przednowotworowych oraz że nowoczesne leczenie istotnie poprawiło przeżycie i jakość życia wielu pacjentów. Dobrze poznano też część zmian genetycznych związanych z agresywnością choroby.

Nadal jednak nie wiadomo jednoznacznie, dlaczego u jednej osoby z MGUS dochodzi do progresji, a u innej nie. Trwają badania nad jeszcze wcześniejszym wykrywaniem chorych wysokiego ryzyka, nad terapiami ukierunkowanymi molekularnie i nad tym, czy część pacjentów można będzie w przyszłości leczyć bardziej precyzyjnie na podstawie profilu biologicznego nowotworu.

Dostępne dane sugerują również, że znaczenie stylu życia, mikrośrodowiska szpiku i układu odpornościowego jest istotne, ale wiele zależności wymaga dalszego potwierdzenia. W praktyce klinicznej najważniejsze pozostaje oparcie decyzji na wytycznych i indywidualnej ocenie chorego, a nie na uproszczonych obietnicach „naturalnego wyleczenia”.

Czy szpiczak mnogi to rak kości?

Nie w ścisłym znaczeniu. Szpiczak mnogi jest nowotworem krwi i szpiku kostnego, a nie pierwotnym rakiem kości. Może jednak powodować uszkodzenie kości, ból i złamania.

Czy ból pleców oznacza szpiczaka mnogiego?

Nie. Ból pleców jest bardzo częsty i zwykle ma inne przyczyny, takie jak przeciążenie, choroba zwyrodnieniowa czy dyskopatia. Jednak przewlekły ból kości lub kręgosłupa, zwłaszcza z niedokrwistością, osłabieniem lub złamaniami, wymaga oceny lekarskiej.

Czy szpiczak mnogi jest dziedziczny?

Najczęściej nie ma prostego dziedziczenia. U krewnych pierwszego stopnia ryzyko może być nieco zwiększone, ale większość osób z obciążeniem rodzinnym nigdy nie zachoruje. Sam dodatni wywiad rodzinny nie oznacza, że choroba się rozwinie.

Czy wykrycie białka monoklonalnego oznacza nowotwór?

Nie zawsze. Białko monoklonalne może występować także w MGUS, które samo w sobie nie jest objawowym nowotworem wymagającym leczenia. O znaczeniu wyniku decyduje całokształt badań.

Czy szpiczaka mnogiego można całkowicie wyleczyć?

U części chorych uzyskuje się bardzo długie remisje, ale w większości przypadków choroba ma charakter przewlekły i może nawracać. Postęp w leczeniu jest jednak duży, a rokowanie jest dziś lepsze niż dawniej.

Czy każdy chory musi mieć przeszczep?

Nie. Autologiczny przeszczep komórek krwiotwórczych jest ważną metodą leczenia, ale nie jest odpowiedni dla wszystkich. Decyzja zależy między innymi od wieku biologicznego, stanu ogólnego, chorób współistniejących i planu terapii.

Czy można wykryć szpiczaka w zwykłej morfologii?

Sama morfologia nie rozpoznaje szpiczaka, ale może ujawnić niedokrwistość lub inne odchylenia, które skłaniają do dalszej diagnostyki. Do rozpoznania potrzebne są dodatkowe badania krwi, moczu, obrazowanie i ocena szpiku.

Czy osoby z MGUS powinny się leczyć?

Zwykle nie. Standardem jest obserwacja, ponieważ ryzyko progresji istnieje, ale nie jest na tyle duże, by każdego leczyć od razu. Potrzebne są natomiast regularne kontrole zgodnie z zaleceniami lekarza.