Chłoniak Hodgkina, dawniej nazywany także ziarnicą złośliwą, jest nowotworem układu chłonnego, czyli części układu odpornościowego. Rozwija się najczęściej w węzłach chłonnych, ale może zajmować też inne narządy limfatyczne i tkanki. To nie jest objaw ani pojedynczy nieprawidłowy wynik badania, lecz odrębna choroba rozrostowa, rozpoznawana na podstawie badania histopatologicznego pobranej tkanki. Współczesna medycyna dysponuje skutecznymi metodami leczenia, dlatego u wielu chorych możliwe jest uzyskanie trwałej remisji, a często także wyleczenia.

Czym jest chłoniak Hodgkina?

Chłoniak Hodgkina to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek układu limfatycznego, najczęściej z nieprawidłowo zmienionych limfocytów B. Charakterystyczną cechą choroby jest obecność specyficznych komórek nowotworowych, określanych jako komórki Reed-Sternberga i ich warianty, widocznych w badaniu mikroskopowym materiału z biopsji.

Układ chłonny obejmuje między innymi węzły chłonne, śledzionę, grasicę, migdałki i naczynia limfatyczne. Dlatego chłoniak Hodgkina dotyczy przede wszystkim układu chłonnego i odpornościowego, ale w bardziej zaawansowanych stadiach może obejmować także szpik kostny, wątrobę, płuca czy kości.

Współcześnie wyróżnia się dwie główne grupy tej choroby:

• klasyczny chłoniak Hodgkina – zdecydowanie najczęstszy,
• guzkowy chłoniak Hodgkina z przewagą limfocytów – rzadsza postać, o nieco odmiennym przebiegu biologicznym i leczeniu.

Chłoniak Hodgkina należy odróżnić od innych chłoniaków nieziarniczych, które stanowią odrębną grupę nowotworów układu chłonnego. Powiększenie węzłów chłonnych samo w sobie nie oznacza jeszcze chłoniaka Hodgkina, ponieważ podobny objaw może występować także w infekcjach, chorobach autoimmunologicznych, przerzutach innych nowotworów i wielu stanach łagodnych.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednia przyczyna rozwoju chłoniaka Hodgkina nie jest w pełni poznana. Wiadomo jednak, że choroba powstaje w wyniku nabytych zaburzeń genetycznych i molekularnych w komórkach układu odpornościowego, które tracą prawidłową kontrolę wzrostu oraz zaczynają wpływać na otaczające komórki zapalne i odpornościowe.

W części przypadków stwierdza się związek z wirusem Epsteina-Barr, EBV. Nie oznacza to jednak, że każda osoba po zakażeniu EBV zachoruje na chłoniaka Hodgkina ani że choroba jest zakaźna. Zakażenie EBV jest częste w populacji, natomiast chłoniak Hodgkina pozostaje chorobą rzadką.

Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka należą:

• wiek – zachorowania częściej występują u młodych dorosłych oraz u osób starszych,
• płeć – niektóre podtypy częściej dotyczą mężczyzn,
• przebycie określonych infekcji, w tym zakażenia EBV,
• obniżona odporność, na przykład w przebiegu zakażenia HIV lub po przeszczepieniu narządu,
• wywiad rodzinny – ryzyko jest nieco większe u krewnych pierwszego stopnia, ale większość chorych nie ma rodzinnych przypadków tej choroby.

Do modyfikowalnych lub częściowo modyfikowalnych czynników ryzyka można zaliczyć przede wszystkim stany związane z istotnym osłabieniem odporności, jeśli można im zapobiegać lub je leczyć. Trzeba jednak podkreślić, że czynnik ryzyka nie jest tym samym co przyczyna. Obecność czynnika ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania, ale nie przesądza o rozwoju choroby.

Dostępne dane wskazują, że chłoniak Hodgkina nie jest chorobą autoimmunologiczną, metaboliczną ani dziedziczoną w prosty sposób. To przede wszystkim choroba nowotworowa, której rozwój zależy od złożonych interakcji między predyspozycją biologiczną, odpornością i nabytymi zmianami w komórkach.

Objawy chłoniaka Hodgkina

Najczęstszym objawem jest niebolesne powiększenie węzłów chłonnych, zwykle na szyi, nad obojczykiem, w dole pachowym lub śródpiersiu, czyli w centralnej części klatki piersiowej. Węzły mogą powiększać się stopniowo i przez pewien czas nie dawać innych dolegliwości.

Do typowych objawów ogólnych, nazywanych czasem objawami B, należą:

• gorączka bez innej oczywistej przyczyny,
• nocne poty, wymagające zmiany bielizny lub pościeli,
• niezamierzona utrata masy ciała w ostatnich miesiącach.

Możliwe są również:

• świąd skóry,
• przewlekłe zmęczenie i osłabienie,
• kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej lub duszność przy zajęciu śródpiersia,
• ból lub dyskomfort w jamie brzusznej przy powiększeniu śledziony lub węzłów,
• rzadziej ból węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu.

Wczesny etap choroby może przebiegać skąpoobjawowo. Zdarza się, że chłoniak Hodgkina zostaje wykryty po wykonaniu badania obrazowego z innego powodu. Trzeba też pamiętać, że podobne objawy występują w wielu innych schorzeniach, na przykład w infekcjach wirusowych i bakteryjnych, gruźlicy, sarkoidozie, chorobach autoimmunologicznych czy innych nowotworach.

Przebieg i stadia choroby

Chłoniak Hodgkina jest zwykle chorobą postępującą, ale tempo rozwoju może być różne. U części osób przebieg jest stosunkowo powolny, u innych bardziej dynamiczny. Bez leczenia choroba może zajmować kolejne grupy węzłów chłonnych i narządy pozawęzłowe.

Do oceny zaawansowania wykorzystuje się klasyfikację Ann Arbor z modyfikacjami. Upraszczając:

• stadium I – zajęta jedna okolica węzłowa lub jeden narząd limfatyczny,
• stadium II – dwie lub więcej okolic węzłowych po tej samej stronie przepony,
• stadium III – zajęcie węzłów po obu stronach przepony,
• stadium IV – rozsiew do narządów pozalimfatycznych, na przykład wątroby, płuc lub szpiku.

Dodatkowo zaznacza się, czy występują objawy B. Stopień zaawansowania ma duże znaczenie przy wyborze leczenia i ocenie rokowania. W praktyce klinicznej bierze się pod uwagę także masę guza, wyniki badań obrazowych, wiek, stan ogólny chorego i choroby współistniejące.

Rozpoznanie

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina wymaga potwierdzenia histopatologicznego. Najważniejszym badaniem jest pobranie całego węzła chłonnego albo odpowiednio dużego fragmentu zmienionej tkanki do oceny pod mikroskopem. Sama biopsja cienkoigłowa zwykle nie wystarcza do pełnego rozpoznania, ponieważ może nie pozwolić na ocenę architektury tkanki i charakterystycznych komórek.

Proces diagnostyczny obejmuje zwykle:

• szczegółowy wywiad lekarski, w tym czas trwania objawów i choroby współistniejące,
• badanie fizykalne z oceną węzłów chłonnych, śledziony i wątroby,
• badania laboratoryjne, między innymi morfologię krwi, OB lub CRP, aktywność LDH, próby wątrobowe i ocenę czynności nerek,
• badania obrazowe, najczęściej tomografię komputerową i obecnie bardzo często PET-CT, czyli badanie łączące tomografię z oceną aktywności metabolicznej zmian,
• w wybranych przypadkach ocenę szpiku kostnego, jeśli są ku temu wskazania kliniczne lub obrazowe.

Badanie histopatologiczne bywa uzupełniane o immunohistochemię, czyli ocenę białek obecnych na komórkach, co pomaga odróżnić chłoniaka Hodgkina od innych nowotworów i reaktywnych powiększeń węzłów.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się między innymi:

• chłoniaki nieziarnicze,
• ostre i przewlekłe infekcje,
• gruźlicę i inne zakażenia ziarniniakowe,
• sarkoidozę,
• przerzuty nowotworów litych do węzłów chłonnych,
• choroby autoimmunologiczne.

Badania mają ograniczenia. Na przykład wynik obrazowania może sugerować chorobę nowotworową, ale nie potwierdza jej bez biopsji. Z kolei nawet prawidłowe wyniki części badań krwi nie wykluczają chłoniaka Hodgkina. Nie ma obecnie populacyjnych badań przesiewowych zalecanych dla osób bez objawów.

Leczenie

Leczenie chłoniaka Hodgkina dobiera się indywidualnie. Zależy ono od postaci choroby, stadium zaawansowania, obecności objawów B, wieku, płci, planów dotyczących płodności, chorób współistniejących oraz przewidywanej tolerancji terapii. Decyzje terapeutyczne podejmuje się najczęściej w zespole specjalistów hematologii, onkologii, radioterapii, patomorfologii i diagnostyki obrazowej.

Do podstawowych metod leczenia należą:

• chemioterapia – pozostaje filarem terapii,
• radioterapia – stosowana u części chorych, zwłaszcza w wybranych stadiach ograniczonych lub w leczeniu uzupełniającym,
• leczenie celowane i immunoterapia – wykorzystywane szczególnie w nawrocie, oporności na leczenie lub w określonych sytuacjach klinicznych,
• leczenie wysokodawkowe z autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych – rozważane u części chorych z nawrotem lub chorobą oporną.

W ostatnich latach ważną rolę odgrywa ocena odpowiedzi na leczenie za pomocą PET-CT. Pozwala ona lepiej dopasować intensywność terapii, choć szczegółowe schematy zależą od obowiązujących wytycznych i sytuacji konkretnego pacjenta.

Leczenie może wiązać się z działaniami niepożądanymi, takimi jak:

• spadek liczby krwinek i większa podatność na infekcje,
• nudności, osłabienie, wypadanie włosów,
• uszkodzenie nerwów obwodowych przy niektórych lekach,
• wpływ na płodność,
• powikłania sercowe, płucne, hormonalne lub wtórne nowotwory po części terapii.

Dlatego ważne jest monitorowanie bezpieczeństwa leczenia, obejmujące badania krwi, ocenę narządową, badania obrazowe i długoterminowe kontrole po zakończeniu terapii. Leczenie wspomagające może obejmować profilaktykę lub leczenie zakażeń, opiekę przeciwbólową, wsparcie żywieniowe, pomoc psychologiczną oraz postępowanie zmniejszające ryzyko powikłań terapii.

Powikłania

Powikłania mogą wynikać zarówno z samej choroby, jak i z jej leczenia. Nieleczony lub zaawansowany chłoniak Hodgkina może prowadzić do:

• nasilonego wyniszczenia i osłabienia,
• ucisku na narządy, na przykład drogi oddechowe lub naczynia w klatce piersiowej,
• zajęcia szpiku kostnego z niedokrwistością, małopłytkowością lub leukopenią,
• większej podatności na zakażenia.

Długoterminowe powikłania leczenia zależą od rodzaju zastosowanej terapii, dawki i wieku w chwili leczenia. Mogą obejmować pogorszenie płodności, zaburzenia pracy tarczycy po napromienianiu szyi, choroby sercowo-naczyniowe, uszkodzenie płuc i zwiększone ryzyko wtórnych nowotworów po latach. U części osób istotny jest także wpływ choroby na zdrowie psychiczne, sen, możliwość nauki, pracy zawodowej i funkcjonowanie społeczne.

Rokowanie

Rokowanie w chłoniaku Hodgkina jest dziś na ogół dobre w porównaniu z wieloma innymi nowotworami, zwłaszcza u osób młodszych i we wczesnych stadiach choroby. Wysokie odsetki wieloletnich remisji obserwuje się szczególnie wtedy, gdy choroba dobrze odpowiada na leczenie pierwszej linii.

Na rokowanie wpływają między innymi:

• stadium zaawansowania,
• obecność objawów B,
• masa guza,
• wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych,
• wiek i stan ogólny pacjenta,
• współistniejące choroby,
• odpowiedź na leczenie oceniana w trakcie terapii.

Nawrót jest możliwy, nawet po początkowo skutecznym leczeniu, dlatego potrzebna jest kontrola po zakończeniu terapii. U części pacjentów możliwe jest skuteczne leczenie nawrotu. Rokowanie zawsze wymaga indywidualnej oceny medycznej i nie powinno być przewidywane wyłącznie na podstawie pojedynczego objawu czy jednego wyniku badania.

Najważniejsze informacje o chłoniaku Hodgkina

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Charakter choroby	Chłoniak Hodgkina to nowotwór układu chłonnego, dawniej określany jako ziarnica złośliwa.	Wymaga diagnostyki i leczenia onkohematologicznego, a nie wyłącznie obserwacji objawów.	Powiększony węzeł chłonny nie oznacza automatycznie chłoniaka Hodgkina.
Układ i narządy	Choroba dotyczy przede wszystkim węzłów chłonnych, ale może obejmować śledzionę, szpik, wątrobę i płuca.	Zakres zajęcia narządów wpływa na stadium choroby i wybór terapii.	Objawy zależą od lokalizacji zmian i nie zawsze są nasilone na początku.
Objawy	Typowe są niebolesne powiększenie węzłów, nocne poty, gorączka, spadek masy ciała i zmęczenie.	Obecność objawów B ma znaczenie rokownicze i terapeutyczne.	Podobne objawy pojawiają się także w infekcjach i innych nowotworach.
Przyczyny i ryzyko	Dokładna przyczyna nie jest znana; znaczenie mają zaburzenia komórkowe, odporność i u części chorych związek z EBV.	Ocena czynników ryzyka pomaga w czujności klinicznej, ale nie służy do samodzielnego rozpoznania.	Czynnik ryzyka nie jest równoznaczny z bezpośrednią przyczyną choroby.
Rozpoznanie	Podstawą rozpoznania jest biopsja węzła lub tkanki i badanie histopatologiczne, uzupełnione obrazowaniem.	Tylko potwierdzenie mikroskopowe pozwala odróżnić chłoniaka od innych przyczyn limfadenopatii.	Badania krwi i PET-CT są pomocne, ale same nie potwierdzają rozpoznania.
Leczenie	Stosuje się chemioterapię, radioterapię, immunoterapię, leczenie celowane oraz w wybranych sytuacjach przeszczepienie komórek krwiotwórczych.	Wczesne i prawidłowo dobrane leczenie znacznie zwiększa szansę trwałej remisji.	Wybór terapii zależy od stadium, podtypu, wieku, chorób współistniejących i decyzji zespołu leczącego.
Rokowanie	U wielu chorych możliwe jest wyleczenie, szczególnie przy dobrej odpowiedzi na leczenie pierwszej linii.	Ocena rokowania pomaga planować terapię i kontrolę po leczeniu.	Nawet przy dobrym rokowaniu możliwe są nawroty i późne powikłania wymagające obserwacji.
Profilaktyka	Nie ma pewnej metody zapobiegania ani badań przesiewowych dla populacji ogólnej.	Znaczenie ma szybka diagnostyka utrzymujących się objawów i opieka nad osobami z obniżoną odpornością.	Brak pojedynczego badania, które u osoby bez objawów mogłoby wiarygodnie wykrywać tę chorobę.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie istnieje obecnie pewna profilaktyka pierwotna chłoniaka Hodgkina. Nie ma też zalecanych badań przesiewowych dla populacji ogólnej. Oznacza to, że nie wykonuje się rutynowo testu, który u zdrowych osób bez objawów skutecznie wykrywałby tę chorobę we wczesnym stadium.

Możliwości zmniejszania ryzyka są ograniczone, ale znaczenie mają:

• leczenie i monitorowanie stanów związanych z ciężkim upośledzeniem odporności,
• opieka specjalistyczna u osób po przeszczepieniach i z zakażeniem HIV,
• unikanie opóźniania diagnostyki przy utrzymującym się powiększeniu węzłów chłonnych lub objawach ogólnych,
• stosowanie szczepień zalecanych w grupach ryzyka zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, choć szczepienia nie zapobiegają bezpośrednio samemu chłoniakowi Hodgkina.

Po zakończonym leczeniu ważna jest profilaktyka wtórna, czyli regularne kontrole lekarskie. Służą one wykrywaniu nawrotu, monitorowaniu późnych działań niepożądanych terapii oraz ocenie zdrowia serca, płuc, układu hormonalnego i płodności, jeśli ma to znaczenie w danym przypadku.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilna ocena medyczna jest potrzebna, jeśli występują:

• szybko narastająca duszność, świszczący oddech lub uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• objawy mogące sugerować ucisk dużych naczyń lub dróg oddechowych, na przykład obrzęk twarzy i szyi,
• utrzymująca się wysoka gorączka, zwłaszcza z dreszczami i pogorszeniem stanu ogólnego,
• nasilone krwawienia, łatwe siniaczenie lub objawy ciężkiej niedokrwistości,
• gwałtowne pogorszenie ogólnego samopoczucia, odwodnienie lub znaczne osłabienie,
• objawy ciężkiej infekcji w trakcie leczenia onkologicznego.

Jeśli pojawi się nagła ciężka duszność, utrata przytomności, silny ból w klatce piersiowej lub inne objawy stanu nagłego, należy pilnie wezwać pomoc medyczną.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Dobrze wiadomo, że chłoniak Hodgkina jest odrębną jednostką nowotworową o charakterystycznym obrazie histopatologicznym i że w wielu przypadkach bardzo dobrze odpowiada na leczenie. Silne są też dowody na skuteczność współczesnych schematów leczenia opartych na chemioterapii, radioterapii oraz wybranych formach immunoterapii i leczenia celowanego u odpowiednio dobranych chorych.

Nadal nie wiadomo jednoznacznie, dlaczego u konkretnej osoby dochodzi do zachorowania. Wiadomo, że związek z EBV istnieje tylko w części przypadków i nie tłumaczy całości zjawiska. Trwają także badania nad tym, jak najlepiej ograniczać późne powikłania leczenia, zwłaszcza u młodych dorosłych, którzy po wyleczeniu żyją jeszcze przez wiele dekad.

Dostępne dane sugerują, że coraz precyzyjniejsze dopasowanie intensywności terapii do odpowiedzi w PET-CT może poprawiać równowagę między skutecznością a bezpieczeństwem, ale szczegółowe zalecenia mogą różnić się między krajami i ośrodkami. W części obszarów decyzja nadal wymaga indywidualnej oceny medycznej.

FAQ

Czy chłoniak Hodgkina jest chorobą zakaźną?

Nie. Chłoniak Hodgkina nie przenosi się z człowieka na człowieka. U części chorych stwierdza się związek z wcześniejszym zakażeniem wirusem EBV, ale samo zakażenie nie jest równoznaczne z rozwojem nowotworu.

Czy każdy powiększony węzeł chłonny oznacza chłoniaka Hodgkina?

Nie. Powiększenie węzłów chłonnych jest częste i zwykle ma przyczyny łagodne, zwłaszcza infekcyjne. Jeśli jednak węzeł jest duży, utrzymuje się przez dłuższy czas, rośnie lub towarzyszą mu objawy ogólne, wymaga oceny lekarskiej.

Czy chłoniak Hodgkina można wyleczyć?

W wielu przypadkach tak. To jeden z nowotworów, w których współczesne leczenie często pozwala uzyskać trwałą remisję, a u znacznej części chorych wyleczenie. Rokowanie zależy jednak od stadium choroby, odpowiedzi na terapię i stanu ogólnego pacjenta.

Jakie badanie potwierdza rozpoznanie?

Rozpoznanie potwierdza badanie histopatologiczne materiału pobranego z węzła chłonnego lub innej zajętej tkanki. Badania krwi i obrazowanie są bardzo ważne, ale same nie wystarczają do pewnego rozpoznania.

Czy chłoniak Hodgkina zawsze daje objawy B?

Nie. Gorączka, nocne poty i utrata masy ciała występują tylko u części chorych. Ich brak nie wyklucza choroby, podobnie jak ich obecność nie oznacza automatycznie chłoniaka, ponieważ pojawiają się także w wielu innych schorzeniach.

Czy po leczeniu możliwy jest nawrót?

Tak. Nawet po dobrej odpowiedzi na leczenie nawrót jest możliwy, dlatego konieczne są kontrole po terapii. Jednocześnie część nawrotów można skutecznie leczyć.

Czy leczenie może wpływać na płodność?

Tak, niektóre metody terapii mogą obniżać płodność czasowo lub trwale. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia, szczególnie u młodych osób, omawia się możliwości zachowania płodności, jeśli są dostępne i medycznie uzasadnione.

Czy dzieci, kobiety w ciąży i seniorzy są leczeni tak samo?

Nie zawsze. W tych grupach leczenie wymaga szczególnej ostrożności i indywidualizacji. U dzieci dąży się także do ograniczania późnych powikłań terapii, w ciąży trzeba równoważyć bezpieczeństwo matki i płodu, a u seniorów większe znaczenie mają choroby współistniejące i tolerancja leczenia.