Zapalenie osierdzia to choroba zapalna worka osierdziowego, czyli podwójnej błony otaczającej serce. Może przebiegać łagodnie i ustępować po leczeniu, ale bywa też stanem groźnym, zwłaszcza gdy prowadzi do gromadzenia się płynu wokół serca lub upośledza jego pracę. Najczęściej ma przyczynę wirusową albo pozostaje idiopatyczne, czyli bez uchwytnej przyczyny mimo diagnostyki, jednak może też towarzyszyć chorobom autoimmunologicznym, nowotworom, niewydolności nerek czy zawałowi serca. Opisywane objawy, zwłaszcza ból w klatce piersiowej i duszność, nie są swoiste i mogą występować także w wielu innych chorobach, dlatego rozpoznanie wymaga oceny lekarskiej.

Czym jest zapalenie osierdzia?

Zapalenie osierdzia to stan zapalny osierdzia, czyli błoniastego worka otaczającego serce. Polska nazwa medyczna to właśnie zapalenie osierdzia, a w dokumentacji można spotkać także określenie łacińskie pericarditis. Osierdzie składa się z dwóch blaszek, między którymi znajduje się niewielka ilość płynu zmniejszającego tarcie podczas pracy serca.

Choroba należy do schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Nie jest jedną jednostką o jednej przyczynie, lecz wspólnym obrazem klinicznym, który może wynikać z infekcji, zaburzeń autoimmunologicznych, urazu, niewydolności narządowej, działań niepożądanych leczenia albo choroby nowotworowej. Sama obecność płynu w osierdziu nie jest równoznaczna z zapaleniem osierdzia, podobnie jak ból w klatce piersiowej nie oznacza automatycznie tej choroby.

W praktyce wyróżnia się kilka postaci:

• ostre zapalenie osierdzia – objawy trwają zwykle do 4–6 tygodni,
• nieustępujące zapalenie osierdzia – utrzymuje się dłużej niż typowy epizod ostry, ale krócej niż postać przewlekła,
• nawrotowe zapalenie osierdzia – objawy wracają po okresie poprawy i bezobjawowości,
• przewlekłe zapalenie osierdzia – utrzymuje się przez wiele miesięcy,
• zaciskające zapalenie osierdzia – przewlekłe włóknienie i usztywnienie osierdzia utrudniające napełnianie serca.

Najczęstszą postacią jest ostra. U części chorych dochodzi do wysięku osierdziowego, czyli nagromadzenia płynu między blaszkami osierdzia. Jeśli płyn gromadzi się szybko i w dużej ilości, może rozwinąć się tamponada serca, czyli stan bezpośrednio zagrażający życiu.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyna zapalenia osierdzia zależy od wieku, stanu odporności, chorób współistniejących i regionu świata. W krajach o wysokim dochodzie wiele przypadków jest określanych jako idiopatyczne, ale dostępne dane sugerują, że znaczna część z nich ma tło wirusowe. W różnych populacjach częstość poszczególnych przyczyn może się różnić.

Do potwierdzonych przyczyn należą:

• zakażenia wirusowe – najczęstsze w wielu krajach,
• zakażenia bakteryjne, w tym gruźlica – istotne zwłaszcza w regionach o większej zapadalności na gruźlicę lub u osób z obniżoną odpornością,
• choroby autoimmunologiczne i zapalne – na przykład toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia naczyń, choroby autoinflamacyjne,
• zawał serca i powikłania pozawałowe, w tym zespół poinfarktowy, dawniej określany jako zespół Dresslera,
• zabiegi kardiochirurgiczne i interwencje kardiologiczne – tzw. zespół po uszkodzeniu serca,
• nowotwory – pierwotne rzadko, częściej przerzutowe,
• niewydolność nerek i mocznica,
• radioterapia klatki piersiowej,
• uraz klatki piersiowej,
• niektóre leki – rzadziej, ale jest to dobrze opisane zjawisko.

Mechanizm choroby polega na aktywacji reakcji zapalnej w osierdziu. Prowadzi to do przekrwienia, zwiększenia przepuszczalności naczyń, bólu, odkładania włóknika i czasem do wysięku. W przewlekłych lub ciężkich przypadkach może dochodzić do bliznowacenia i zwapnienia osierdzia.

Czynnik ryzyka nie jest tym samym co bezpośrednia przyczyna. Na przykład choroba autoimmunologiczna zwiększa ryzyko zapalenia osierdzia, ale nie oznacza, że u każdej osoby z taką chorobą zapalenie się rozwinie.

Do najważniejszych czynników ryzyka modyfikowalnych i niemodyfikowalnych należą:

• modyfikowalne: ekspozycja na gruźlicę, niektóre zakażenia możliwe do ograniczania profilaktyką, niewyrównana niewydolność nerek, powikłania po zabiegach, narażenie na uraz,
• niemodyfikowalne lub słabo modyfikowalne: wiek i płeć w niektórych postaciach choroby, choroby autoimmunologiczne, przebyte operacje serca, nowotwory, wrodzone i nabyte zaburzenia odporności.

Nawrotom sprzyjają między innymi niektóre cechy pierwszego epizodu, obecność wyraźnych markerów zapalnych, niektóre przyczyny wtórne oraz zbyt szybkie wycofanie leczenia przeciwzapalnego. Decyzje terapeutyczne zawsze wymagają jednak indywidualnej oceny medycznej.

Objawy

Najbardziej typowym objawem jest ból w klatce piersiowej. Często jest ostry, kłujący lub piekący, może nasilać się przy głębokim wdechu, kaszlu i leżeniu na plecach, a łagodnieć w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu. Nie jest to jednak reguła. Taki ból może pojawiać się również w zatorowości płucnej, zapaleniu opłucnej, zawale serca i wielu innych stanach.

Inne możliwe objawy to:

• duszność, zwłaszcza podczas leżenia,
• kołatanie serca,
• gorączka lub stan podgorączkowy,
• osłabienie i męczliwość,
• suchy kaszel,
• uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• objawy choroby podstawowej, na przykład bóle stawów, utrata masy ciała, obrzęki czy cechy infekcji.

W badaniu lekarskim można stwierdzić tarcie osierdziowe, czyli charakterystyczny szmer słyszalny osłuchowo. To ważny objaw, ale jego brak nie wyklucza choroby. U części chorych przebieg jest skąpoobjawowy, zwłaszcza gdy przeważa wysięk rozwijający się powoli.

Przebieg choroby

Ostre zapalenie osierdzia bywa chorobą samoograniczającą się, ale wymaga nadzoru, ponieważ u części chorych dochodzi do nawrotów albo powikłań. Nawrót oznacza ponowne pojawienie się objawów po okresie poprawy. U części pacjentów nawroty są pojedyncze, u innych występują wielokrotnie i istotnie obniżają jakość życia, zaburzając sen, aktywność i funkcjonowanie zawodowe.

Przebieg zależy od przyczyny. Postacie wirusowe i idiopatyczne częściej mają dobre rokowanie niż zapalenie osierdzia związane z gruźlicą, nowotworem, ropnym zakażeniem lub zaawansowaną niewydolnością nerek. U części chorych przewlekły stan zapalny może prowadzić do zaciskającego zapalenia osierdzia, w którym sztywne osierdzie utrudnia napełnianie komór serca.

Rozpoznanie

Rozpoznanie zapalenia osierdzia opiera się na całości obrazu klinicznego, a nie na pojedynczym badaniu. W aktualnych wytycznych rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia zwykle stawia się, gdy występują co najmniej dwa z czterech klasycznych elementów:

• typowy ból w klatce piersiowej,
• tarcie osierdziowe,
• charakterystyczne zmiany w elektrokardiogramie,
• nowy lub narastający wysięk osierdziowy.

Dodatkowo znaczenie wspierające mają podwyższone wykładniki stanu zapalnego oraz obrazowanie pokazujące cechy zapalenia osierdzia.

W diagnostyce wykorzystuje się:

• wywiad i badanie fizykalne – kluczowe dla wstępnej oceny i wykrycia objawów alarmowych,
• EKG – może wykazywać typowe uniesienia odcinka ST i obniżenie odcinka PR, ale obraz nie zawsze jest klasyczny,
• echokardiografię – podstawowe badanie do oceny wysięku, cech tamponady i pracy serca,
• badania laboratoryjne – markery zapalne, morfologia, parametry nerkowe, czasem markery uszkodzenia mięśnia sercowego,
• RTG klatki piersiowej – przydatne głównie przy dużych wysiękach lub w poszukiwaniu innych przyczyn objawów,
• rezonans magnetyczny serca lub tomografię komputerową – pomocne w trudniejszych przypadkach, przy podejrzeniu zajęcia mięśnia sercowego, przewlekłego zapalenia lub zwłóknienia,
• badanie płynu osierdziowego i materiału tkankowego – tylko w wybranych sytuacjach, zwłaszcza przy podejrzeniu zakażenia ropnego, gruźlicy, nowotworu lub niejasnej przyczyny dużego wysięku.

Diagnostyka różnicowa obejmuje przede wszystkim: zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, zatorowość płucną, rozwarstwienie aorty, zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, refluks i inne przyczyny bólu w klatce piersiowej. U części chorych problemem jest tzw. myopericarditis, czyli współistnienie zapalenia osierdzia i mięśnia sercowego.

Badania mają ograniczenia. EKG może być prawidłowe lub nietypowe, zwłaszcza poza wczesną fazą choroby. Echo serca nie musi wykazać wysięku, nawet jeśli stan zapalny rzeczywiście występuje. Markery zapalne bywają prawidłowe u części chorych albo podwyższone z innych przyczyn. Z tego powodu rozpoznanie wymaga zestawienia wszystkich danych klinicznych.

Badania przesiewowe w kierunku zapalenia osierdzia nie są zalecane w populacji ogólnej. Kontrole zaleca się natomiast osobom po rozpoznaniu choroby oraz wybranym pacjentom z chorobami zwiększającymi ryzyko powikłań.

Leczenie

Leczenie zapalenia osierdzia zależy od przyczyny, ciężkości przebiegu, obecności wysięku, powikłań oraz chorób współistniejących. U wielu chorych z ostrym idiopatycznym lub wirusowym zapaleniem osierdzia podstawą postępowania jest leczenie przeciwzapalne oraz czasowe ograniczenie wysiłku fizycznego.

Najczęściej stosowane grupy leków to:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy – łagodzą ból i hamują stan zapalny,
• kolchicyna – zmniejsza ryzyko nawrotów i jest ważnym elementem terapii u wielu pacjentów,
• glikokortykosteroidy – zwykle nie są leczeniem pierwszego wyboru w typowych postaciach wirusowych i idiopatycznych, ale bywają potrzebne przy przeciwwskazaniach do innych leków lub przy wybranych przyczynach autoimmunologicznych,
• leki celowane immunomodulujące – u wybranych chorych z trudnym, nawrotowym przebiegiem i wyraźnym mechanizmem zapalnym,
• leczenie przyczynowe – na przykład leczenie gruźlicy, leczenie choroby autoimmunologicznej, dializoterapia w mocznicy, leczenie nowotworu.

W przypadku tamponady serca lub istotnego wysięku może być konieczne nakłucie osierdzia, czyli perikardiocenteza, wykonywane w warunkach szpitalnych. W przewlekłym zaciskającym zapaleniu osierdzia u części chorych rozważa się leczenie operacyjne polegające na usunięciu zmienionego osierdzia.

Hospitalizacja bywa wskazana zwłaszcza wtedy, gdy występują cechy cięższego przebiegu, takie jak wysoka gorączka, duży wysięk, tamponada, podejrzenie ropnej lub gruźliczej etiologii, immunosupresja, uraz, stosowanie leków przeciwkrzepliwych albo brak poprawy po leczeniu początkowym.

Najważniejsze ograniczenia terapii to ryzyko działań niepożądanych leków przeciwzapalnych, takich jak krwawienia z przewodu pokarmowego, pogorszenie czynności nerek czy interakcje z innymi preparatami. Kolchicyna może powodować działania ze strony przewodu pokarmowego i wymaga ostrożności u części pacjentów. Glikokortykosteroidy mogą zwiększać ryzyko nawrotów po zbyt szybkim zmniejszaniu dawki oraz powodować typowe działania ogólnoustrojowe. Dobór leczenia i czas terapii określa lekarz.

Monitorowanie obejmuje ocenę objawów, badanie fizykalne, stężenia markerów zapalnych, EKG oraz echokardiografię, zwłaszcza gdy obecny jest wysięk lub gdy objawy nie ustępują zgodnie z oczekiwaniami.

Powikłania

Do najważniejszych powikłań należą:

• wysięk osierdziowy,
• tamponada serca – ucisk płynem na serce i gwałtowne pogorszenie krążenia,
• nawrotowe zapalenie osierdzia,
• zaciskające zapalenie osierdzia,
• współistniejące zapalenie mięśnia sercowego, które może wpływać na kurczliwość serca i zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu.

Ryzyko powikłań jest większe przy etiologii bakteryjnej, gruźliczej, nowotworowej i mocznicowej oraz przy opóźnionym rozpoznaniu ciężkiego wysięku.

Rokowanie

Rokowanie zależy przede wszystkim od przyczyny. W typowym ostrym idiopatycznym lub prawdopodobnie wirusowym zapaleniu osierdzia jest ono najczęściej dobre, zwłaszcza przy prawidłowym leczeniu i kontroli. Gorzej rokują postacie związane z nowotworem, ropnym zakażeniem, gruźlicą, ciężką niewydolnością nerek oraz zaciskaniem osierdzia.

Nawrót nie oznacza automatycznie trwałego uszkodzenia serca, ale może być przewlekłym problemem klinicznym. Na rokowanie wpływają także wiek, choroby współistniejące, stan odporności, obecność tamponady lub zajęcia mięśnia sercowego oraz odpowiedź na leczenie.

Najważniejsze informacje o zapaleniu osierdzia

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Definicja	Zapalenie osierdzia to stan zapalny worka osierdziowego otaczającego serce.	Może powodować ból, wysięk osierdziowy i zaburzenia pracy serca.	Nie każdy ból w klatce piersiowej ani każdy płyn wokół serca oznacza tę chorobę.
Najczęstsze przyczyny	W wielu krajach dominują przyczyny wirusowe i idiopatyczne, ale możliwe są też tło autoimmunologiczne, nowotworowe, pozawałowe, mocznicowe i bakteryjne.	Ustalenie przyczyny pomaga ocenić ryzyko nawrotu i dobrać leczenie przyczynowe.	Brak wykrytej przyczyny nie wyklucza choroby; zakres diagnostyki zależy od obrazu klinicznego.
Typowe objawy	Najbardziej typowy jest ostry ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu i leżeniu oraz ustępujący przy pochyleniu do przodu.	Wzorzec bólu może naprowadzać na rozpoznanie i odróżniać je od części innych chorób.	Objawy są nieswoiste i mogą występować także w zawale serca, zatorowości płucnej i innych stanach nagłych.
Najważniejsze badania	Podstawę stanowią wywiad, badanie lekarskie, EKG, echokardiografia i markery zapalne; w wybranych sytuacjach pomocne są MRI lub TK.	Pozwalają potwierdzić rozpoznanie, wykryć wysięk oraz ocenić ryzyko tamponady i zajęcia mięśnia sercowego.	Prawidłowy wynik pojedynczego badania nie wyklucza zapalenia osierdzia.
Leczenie	Najczęściej stosuje się leczenie przeciwzapalne, często z kolchicyną, a w wybranych przypadkach potrzebne jest leczenie przyczynowe lub zabiegi.	Odpowiednia terapia zmniejsza ból, skraca czas objawów i ogranicza ryzyko nawrotu.	Wybór leczenia zależy od przyczyny, przeciwwskazań, chorób współistniejących i decyzji zespołu medycznego.
Najgroźniejsze powikłanie	Tamponada serca rozwija się, gdy płyn w osierdziu uciska serce i utrudnia jego napełnianie.	Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia wymagający pilnej interwencji.	Szybkość narastania płynu bywa ważniejsza niż sama jego objętość.
Nawroty i rokowanie	Część chorych doświadcza nawrotów, ale w postaciach idiopatycznych i wirusowych rokowanie jest zwykle dobre.	Kontrole po leczeniu są ważne, zwłaszcza przy utrzymujących się objawach lub współistniejących chorobach.	Nawrót objawów nie musi oznaczać trwałego uszkodzenia serca, ale wymaga ponownej oceny medycznej.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie wszystkim przypadkom zapalenia osierdzia można zapobiec, ponieważ wiele z nich ma związek z infekcjami wirusowymi albo chorobami, na które pacjent nie ma pełnego wpływu. Mimo to istnieją działania zmniejszające ryzyko części postaci choroby i jej powikłań.

• leczenie i kontrola chorób przewlekłych, zwłaszcza niewydolności nerek i chorób autoimmunologicznych,
• stosowanie się do zaleceń po zabiegach kardiologicznych i kardiochirurgicznych,
• wczesna diagnostyka przedłużającej się gorączki, bólu w klatce piersiowej lub niewyjaśnionej duszności,
• profilaktyka i leczenie gruźlicy zgodnie z zaleceniami zdrowia publicznego w populacjach zwiększonego ryzyka,
• szczepienia zalecane ogólnie dla danej grupy wieku i stanu zdrowia, które pośrednio mogą ograniczać część infekcji związanych z zapaleniem osierdzia,
• unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego w czasie aktywnego stanu zapalnego i w okresie rekonwalescencji zgodnie z zaleceniem lekarza.

Profilaktyka wtórna, czyli zapobieganie nawrotom po przebyciu choroby, polega przede wszystkim na regularnych kontrolach, monitorowaniu markerów zapalnych i stosowaniu zaleconego leczenia przez czas wskazany przez lekarza. Samodzielne przerywanie terapii może zwiększać ryzyko powrotu objawów.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilna ocena medyczna jest konieczna, gdy pojawia się:

• nagły lub silny ból w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli trudno odróżnić go od bólu wieńcowego,
• ciężka duszność, szybkie narastanie problemów z oddychaniem lub niemożność położenia się,
• omdlenie, zasłabnięcie lub utrata przytomności,
• kołatanie serca z osłabieniem, zawrotami głowy lub bólem w klatce piersiowej,
• spadek ciśnienia, bladość, zimny pot, znaczne osłabienie,
• gorączka z ciężkim stanem ogólnym, szczególnie u osób z obniżoną odpornością,
• objawy po urazie klatki piersiowej albo po niedawnym zabiegu na sercu.

Takie dolegliwości mogą odpowiadać zapaleniu osierdzia, ale także innym stanom bezpośredniego zagrożenia życia, takim jak zawał serca, zatorowość płucna czy rozwarstwienie aorty. W razie nagłych, ciężkich objawów należy pilnie wezwać pomoc medyczną.

Mity i nieporozumienia

Mit 1: Każdy ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu to zapalenie osierdzia.
Nie. Taki ból może występować także w chorobach płuc, opłucnej, mięśni i naczyń. Potrzebna jest diagnostyka różnicowa.

Mit 2: Skoro nie ma dużego wysięku, choroba na pewno nie jest groźna.
Nie zawsze. Nawet bez dużego płynu objawy mogą być nasilone, a czasem współistnieje zajęcie mięśnia sercowego.

Mit 3: Zapalenie osierdzia jest zawsze zakaźne.
Nie. Część przypadków ma tło infekcyjne, ale wiele jest związanych z autoimmunizacją, zawałem, nowotworem, mocznicą lub zabiegami medycznymi.

Mit 4: Po ustąpieniu bólu można od razu wrócić do intensywnego sportu.
To nieprawda. Powrót do wysiłku powinien być stopniowy i uzależniony od ustąpienia objawów, normalizacji badań oraz decyzji lekarza.

Mit 5: Nawrót oznacza, że leczenie było „nieskuteczne”.
Niekoniecznie. Nawrotowy przebieg jest znaną cechą tej choroby. Nawet przy leczeniu zgodnym z wytycznymi nawroty mogą się zdarzać.

Czy zapalenie osierdzia to to samo co zawał serca?

Nie. Są to różne choroby. Zapalenie osierdzia dotyczy błony otaczającej serce, a zawał serca wynika z niedokrwienia i martwicy mięśnia sercowego. Objawy mogą być podobne, dlatego każdy nowy ból w klatce piersiowej wymaga odpowiedniej oceny medycznej.

Czy zapalenie osierdzia jest chorobą zakaźną?

Samo zapalenie osierdzia nie zawsze jest zakaźne. Jeśli jego przyczyną jest infekcja, zakaźny może być drobnoustrój wywołujący chorobę, a nie sam stan zapalny osierdzia jako taki. Zakażenie, nosicielstwo i aktywna choroba to nie to samo.

Czy zapalenie osierdzia może wracać?

Tak. U części pacjentów dochodzi do nawrotowego zapalenia osierdzia. Ryzyko nie jest jednak takie samo u wszystkich i zależy między innymi od przyczyny, przebiegu pierwszego epizodu oraz odpowiedzi na leczenie.

Czy w zapaleniu osierdzia zawsze występuje płyn wokół serca?

Nie. Wysięk osierdziowy jest częsty, ale nie obowiązkowy. Zapalenie może przebiegać bez widocznego płynu w badaniu echokardiograficznym, szczególnie na początku lub przy łagodniejszej postaci.

Czy można całkowicie wyleczyć zapalenie osierdzia?

W wielu przypadkach dochodzi do pełnego ustąpienia objawów i stanu zapalnego. Nie można jednak obiecać trwałego wyleczenia w każdym przypadku, ponieważ część chorych doświadcza nawrotów albo ma chorobę wtórną do schorzenia przewlekłego.

Czy dzieci i kobiety w ciąży chorują inaczej?

Mogą występować pewne różnice diagnostyczne i terapeutyczne. U dzieci częściej rozważa się szersze tło zapalne lub autoimmunologiczne, a u kobiet w ciąży dobór badań i leków wymaga szczególnej ostrożności. Dlatego postępowanie powinno być prowadzone indywidualnie przez lekarza.

Czy po zapaleniu osierdzia można uprawiać sport?

Zwykle tak, ale nie w czasie aktywnego zapalenia. Powrót do treningów zależy od ustąpienia objawów, wyników badań kontrolnych oraz tego, czy nie ma cech zajęcia mięśnia sercowego. U sportowców wyczynowych kryteria powrotu bywają bardziej rygorystyczne.

Czy istnieją badania przesiewowe na zapalenie osierdzia?

Nie zaleca się badań przesiewowych w populacji ogólnej. Diagnostykę prowadzi się u osób z objawami lub w szczególnych sytuacjach klinicznych, na przykład po rozpoznaniu wysięku osierdziowego albo przy podejrzeniu choroby podstawowej zwiększającej ryzyko zajęcia osierdzia.