Zespół Sjögrena to przewlekła choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy nieprawidłowo atakuje przede wszystkim gruczoły wytwarzające łzy i ślinę. Najczęściej prowadzi to do suchości oczu i jamy ustnej, ale choroba może obejmować także stawy, płuca, nerki, układ nerwowy i inne narządy. W starszej literaturze i części dokumentacji można spotkać określenia choroba Sjögrena, zespół suchości w przebiegu Sjögrena lub zespół suchości, choć to ostatnie sformułowanie jest zbyt szerokie i nie oznacza automatycznie tej choroby. Samo uczucie suchości nie jest rozpoznaniem, ponieważ podobne objawy występują także w wielu innych schorzeniach i jako działanie niepożądane leków.

Czym jest zespół Sjögrena?

Zespół Sjögrena, obecnie coraz częściej określany po prostu jako choroba Sjögrena, należy do układowych chorób tkanki łącznej, czyli grupy chorób autoimmunologicznych. Nie jest chorobą zakaźną, nie przenosi się między ludźmi i nie wynika z „infekcji ślinianek”. Istotą schorzenia jest przewlekły stan zapalny wywołany przez nieprawidłowo działający układ immunologiczny, który nacieka i uszkadza przede wszystkim gruczoły łzowe oraz ślinowe.

W efekcie dochodzi do zmniejszenia produkcji łez i śliny, co powoduje tzw. objawy sicca, czyli objawy suchości. To jednak nie wyczerpuje obrazu choroby. U części chorych proces zapalny ma charakter ogólnoustrojowy i obejmuje również stawy, mięśnie, skórę, płuca, nerki, wątrobę, tarczycę, naczynia krwionośne oraz obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy.

W praktyce wyróżnia się:

• pierwotny zespół Sjögrena – gdy choroba występuje samodzielnie,
• wtórny zespół Sjögrena – gdy współistnieje z inną chorobą autoimmunologiczną, najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym, twardziną układową lub autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy.

Choroba częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn i zwykle rozpoznawana jest w średnim wieku, ale może wystąpić także u osób młodszych, seniorów, a rzadziej u dzieci. Dane epidemiologiczne różnią się między badaniami i populacjami, częściowo z powodu zmian kryteriów diagnostycznych oraz nierozpoznanych postaci skąpoobjawowych.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednia przyczyna zespołu Sjögrena nie została jednoznacznie ustalona. Aktualna wiedza wskazuje, że choroba rozwija się na skutek współdziałania predyspozycji genetycznej, zaburzeń regulacji odporności oraz czynników środowiskowych. Nie oznacza to jednak prostego dziedziczenia „jednego genu choroby”. Ryzyko rodzinne jest zwiększone, ale samo występowanie chorób autoimmunologicznych w rodzinie nie przesądza o zachorowaniu.

Potwierdzone naukowo mechanizmy obejmują aktywację limfocytów T i B, produkcję autoprzeciwciał oraz przewlekłe pobudzenie komórek układu odpornościowego. W tkankach gruczołów dochodzi do nacieków zapalnych, uszkodzenia komórek wydzielniczych i zmniejszenia wydzielania łez oraz śliny. Rolę odgrywa także nadmierna aktywacja tzw. szlaku interferonowego, znanego również z innych chorób autoimmunologicznych.

Dostępne dane sugerują, że u części osób znaczenie mogą mieć przebyte zakażenia wirusowe jako czynnik wyzwalający odpowiedź immunologiczną, ale nie oznacza to, że zespół Sjögrena jest chorobą zakaźną ani że konkretny wirus stanowi jedyną przyczynę. Wyniki badań w tym zakresie nie są całkowicie jednoznaczne.

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka obejmują:

• płeć żeńską,
• wiek średni, choć choroba może wystąpić także poza tym okresem,
• obciążenie innymi chorobami autoimmunologicznymi,
• predyspozycję genetyczną i rodzinne występowanie autoimmunizacji.

Modyfikowalne lub częściowo modyfikowalne czynniki związane z nasileniem objawów to między innymi:

• palenie tytoniu,
• suchy klimat i przewlekła ekspozycja na klimatyzację lub ogrzewanie nadmuchowe,
• niektóre leki zmniejszające wydzielanie śliny i łez, na przykład część leków przeciwdepresyjnych, przeciwhistaminowych, przeciwcholinergicznych czy moczopędnych,
• niewystarczająca higiena jamy ustnej i niedostateczne nawodnienie.

Warto podkreślić, że czynnik ryzyka nie jest tym samym co przyczyna. To, że dana osoba przyjmuje lek powodujący suchość ust, nie oznacza jeszcze zespołu Sjögrena. Z kolei chory może nie mieć żadnego uchwytnego czynnika wyzwalającego.

Objawy zespołu Sjögrena

Najbardziej typowe objawy wynikają z zajęcia gruczołów łzowych i ślinianek. Często rozwijają się powoli i początkowo bywają bagatelizowane. Choroba może mieć przebieg skąpoobjawowy, a niekiedy pierwsze dolegliwości są nieswoiste.

Typowe objawy gruczołowe to:

• uczucie piasku pod powiekami, pieczenie, kłucie lub zmęczenie oczu,
• nadwrażliwość na światło, okresowo niewyraźne widzenie, potrzeba częstego używania kropli nawilżających,
• suchość w ustach, trudności z żuciem i połykaniem suchych pokarmów, konieczność popijania podczas jedzenia,
• uczucie lepkości w jamie ustnej, problemy z mówieniem przez dłuższy czas, nocne budzenie z powodu suchości,
• powiększenie ślinianek, zwłaszcza przyusznych, czasem nawracające.

Inne możliwe objawy to:

• próchnica, choroby przyzębia, pękanie kącików ust, grzybica jamy ustnej,
• suchość nosa, gardła, skóry i dróg oddechowych, przewlekły suchy kaszel,
• suchość pochwy i ból podczas współżycia,
• zmęczenie, osłabienie, bóle mięśni i stawów,
• sztywność poranna, objawy zapalne stawów,
• objaw Raynauda, czyli napadowe blednięcie lub sinienie palców pod wpływem zimna,
• drętwienia, mrowienia, pieczenie kończyn przy zajęciu nerwów obwodowych,
• wysypki, plamica skórna, objawy zapalenia naczyń,
• duszność lub przewlekły kaszel przy zajęciu płuc,
• zaburzenia pracy nerek, w tym cewkowa kwasica nerkowa.

Podobne objawy mogą występować w wielu innych stanach, takich jak działania niepożądane leków, menopauza, cukrzyca, przewlekłe odwodnienie, zapalenia spojówek, choroby tarczycy, wirusowe zapalenia ślinianek, sarkoidoza, IgG4-zależna choroba układowa, toczeń czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Przebieg choroby

Zespół Sjögrena ma zwykle przewlekły i nawrotowy przebieg. U jednych osób dominuje stabilny zespół suchości z niewielkim zajęciem innych narządów, u innych rozwija się pełnoobjawowa postać układowa. Aktywność choroby może zmieniać się w czasie, z okresami zaostrzeń i względnej poprawy.

Nie istnieje jedna powszechnie stosowana klasyfikacja stopni zaawansowania dla całej choroby, ale w praktyce ocenia się nasilenie objawów suchości, stopień uszkodzenia gruczołów, obecność zajęcia narządowego oraz aktywność immunologiczną. W badaniach i opiece specjalistycznej wykorzystuje się standaryzowane skale aktywności choroby i nasilenia objawów.

U części pacjentów przez długi czas dominują jedynie dolegliwości oczne i stomatologiczne. U innych choroba od początku manifestuje się objawami pozagruczołowymi. Możliwa jest też wieloletnia skąpoobjawowa faza poprzedzająca rozpoznanie.

Rozpoznanie

Rozpoznanie zespołu Sjögrena opiera się na całości obrazu klinicznego, badaniu lekarskim i wynikach badań dodatkowych. Nie ma jednego testu, który samodzielnie potwierdza albo wyklucza chorobę u każdej osoby. W praktyce wykorzystuje się kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR, które pomagają ujednolicić rozpoznawanie, zwłaszcza w reumatologii i badaniach naukowych, ale nie zastępują indywidualnej oceny lekarskiej.

Wywiad obejmuje pytania o suchość oczu i ust, trudności w jedzeniu suchych pokarmów, nawracające obrzęki ślinianek, bóle stawów, zmęczenie, neuropatie oraz choroby współistniejące. Lekarz ocenia także stosowane leki, które mogą powodować podobne objawy.

Najczęściej wykonywane badania to:

• badania laboratoryjne krwi – przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała anty-SSA/Ro i anty-SSB/La, czynnik reumatoidalny, OB, CRP, morfologia, stężenie dopełniacza, elektroforeza białek, ocena funkcji nerek i wątroby,
• testy okulistyczne – test Schirmera oceniający wydzielanie łez oraz barwienie powierzchni oka,
• ocena wydzielania śliny – pomiary przepływu śliny i badania obrazowe ślinianek,
• USG ślinianek – coraz częściej używane jako badanie wspomagające,
• biopsja małych gruczołów ślinowych wargi – badanie histopatologiczne może wykazać charakterystyczne nacieki limfocytarne.

Każda z tych metod ma ograniczenia. Przeciwciała anty-SSA/Ro są bardzo ważne diagnostycznie, ale nie występują u wszystkich chorych. Biopsja może być dodatnia w typowych przypadkach, jednak jej wynik zależy od jakości pobranego materiału i interpretacji. Test Schirmera nie rozstrzyga przyczyny suchości i bywa nieprawidłowy także w innych schorzeniach okulistycznych. Możliwe są zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne.

W diagnostyce różnicowej lekarze biorą pod uwagę między innymi: działania niepożądane leków, przewlekłe wirusowe zakażenia, sarkoidozę, chorobę IgG4-zależną, amyloidozę, zapalenia wątroby, HIV, cukrzycę, odwodnienie, choroby tarczycy, toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów i uszkodzenia po radioterapii głowy i szyi.

Nie prowadzi się powszechnych badań przesiewowych w całej populacji. Czujność diagnostyczna jest natomiast uzasadniona u osób z utrzymującą się niewyjaśnioną suchością oczu i ust, nawracającymi obrzękami ślinianek, niewyjaśnioną próchnicą, zmęczeniem i objawami układowymi, zwłaszcza gdy współistnieją inne choroby autoimmunologiczne.

Leczenie

Leczenie zespołu Sjögrena zależy od tego, czy dominują objawy suchości, czy także zajęcie narządów wewnętrznych. Nie istnieje jedna uniwersalna terapia odpowiednia dla wszystkich chorych. Celem postępowania jest łagodzenie objawów, zapobieganie uszkodzeniom tkanek, leczenie powikłań oraz kontrola aktywności choroby układowej.

Leczenie objawów suchości obejmuje:

• sztuczne łzy, żele i maści okulistyczne,
• unikanie czynników nasilających suchość,
• substytuty śliny i preparaty nawilżające jamę ustną,
• leki pobudzające wydzielanie śliny u wybranych pacjentów, jeśli nie ma przeciwwskazań,
• regularną opiekę stomatologiczną, fluoryzację i profilaktykę próchnicy.

W leczeniu okulistycznym stosuje się także metody przeciwzapalne lub procedury ograniczające odpływ łez, jeśli suchość jest znaczna. Dobór terapii wymaga współpracy lekarza rodzinnego, reumatologa, okulisty i stomatologa.

W postaciach układowych lub przy zajęciu narządów można stosować leki przeciwzapalne i immunomodulujące, w tym wybrane klasyczne leki modyfikujące przebieg chorób reumatycznych, glikokortykosteroidy oraz w cięższych sytuacjach inne leki immunosupresyjne lub biologiczne. Wybór leczenia zależy od rodzaju zajętych narządów, nasilenia objawów, chorób współistniejących, przeciwwskazań oraz decyzji zespołu leczącego.

Dostępne dane dotyczące części terapii biologicznych są niespójne i nie wszystkie metody wykazują wyraźną skuteczność w dominujących objawach suchości. Z tego powodu zalecenia mogą różnić się między krajami i ośrodkami.

Ważne ograniczenia i działania niepożądane leczenia zależą od wybranej metody. Leki pobudzające wydzielanie mogą nasilać potliwość, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub wpływać na układ krążenia u osób z określonymi schorzeniami. Leczenie immunosupresyjne wiąże się z ryzykiem zakażeń, zaburzeń hematologicznych, uszkodzenia wątroby albo innych narządów i dlatego wymaga regularnego monitorowania.

Skuteczność terapii ocenia się na podstawie nasilenia objawów, jakości życia, badania okulistycznego, stanu jamy ustnej, wyników badań laboratoryjnych oraz kontroli zajęcia narządowego. U części pacjentów możliwe są okresy remisji lub stabilizacji, ale choroba zwykle ma charakter długotrwały. Trwałe całkowite wyleczenie nie jest obecnie standardowo osiągalne.

Powikłania i rokowanie

Najczęstsze powikłania wynikają z przewlekłej suchości oraz stanu zapalnego. Suchość oczu może prowadzić do uszkodzenia nabłonka rogówki, nadkażeń i pogorszenia widzenia. Suchość jamy ustnej sprzyja szybkiej próchnicy, infekcjom grzybiczym, zapaleniom dziąseł i trudnościom z odżywianiem.

Do poważniejszych powikłań należą:

• zajęcie płuc, nerek, naczyń i układu nerwowego,
• przewlekły ból i ograniczenie sprawności,
• znaczące zmęczenie wpływające na pracę, sen i codzienne funkcjonowanie,
• zaburzenia nastroju wtórne do przewlekłej choroby,
• zwiększone ryzyko chłoniaka nieziarniczego, zwłaszcza u osób z określonymi cechami aktywnej choroby, takimi jak utrwalone powiększenie ślinianek, plamica, niski poziom dopełniacza czy krioglobulinemia.

Bezwzględne ryzyko chłoniaka pozostaje stosunkowo niewielkie w skali całej populacji chorych, ale jest istotnie wyższe niż u osób bez tej choroby, dlatego wymaga czujnej obserwacji. Utrzymujące się jednostronne lub narastające powiększenie ślinianki, niezamierzona utrata masy ciała, nocne poty i powiększenie węzłów chłonnych powinny być ocenione przez lekarza.

Rokowanie zależy głównie od zakresu zajęcia narządowego, odpowiedzi na leczenie i chorób współistniejących. U wielu osób przy odpowiednim leczeniu możliwe jest wieloletnie funkcjonowanie z dobrą kontrolą objawów. Gorsze rokowanie wiąże się z ciężką postacią układową i rozwojem powikłań limfoproliferacyjnych.

Najważniejsze informacje o zespole Sjögrena

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Charakter choroby	Zespół Sjögrena to przewlekła układowa choroba autoimmunologiczna, najczęściej uszkadzająca gruczoły łzowe i ślinowe.	Wyjaśnia, dlaczego poza suchością mogą wystąpić objawy z wielu narządów.	Nie jest to choroba zakaźna i nie przenosi się między ludźmi.
Najczęstsze objawy	Suchość oczu, suchość ust, trudności w połykaniu suchych pokarmów, pieczenie oczu, próchnica, zmęczenie, bóle stawów.	Objawy te często kierują do okulisty, dentysty lub reumatologa.	Same objawy suchości nie potwierdzają rozpoznania, bo mają wiele innych przyczyn.
Przyczyny i ryzyko	Znaczenie mają predyspozycje genetyczne, zaburzenia odporności i prawdopodobnie czynniki środowiskowe.	Ułatwia identyfikację osób wymagających czujności diagnostycznej, zwłaszcza z innymi chorobami autoimmunologicznymi.	Czynnik ryzyka nie jest równoznaczny z bezpośrednią przyczyną choroby.
Rozpoznanie	Opiera się na wywiadzie, badaniu, testach okulistycznych, badaniach krwi, ocenie ślinianek i czasem biopsji wargi.	Pozwala odróżnić chorobę od innych przyczyn suchości i ocenić zajęcie narządowe.	Nie ma jednego testu o 100% czułości i swoistości.
Leczenie	Stosuje się leczenie objawowe suchości, opiekę okulistyczną i stomatologiczną oraz leki immunomodulujące w postaciach układowych.	Może zmniejszać dolegliwości, zapobiegać powikłaniom i poprawiać jakość życia.	Dobór terapii musi być indywidualny; nie każda metoda działa jednakowo u wszystkich pacjentów.
Powikłania	Możliwe są uszkodzenie rogówki, ciężka próchnica, infekcje, zajęcie płuc, nerek, nerwów oraz zwiększone ryzyko chłoniaka.	Uzasadnia regularne kontrole i szybką ocenę nowych objawów.	Ryzyko ciężkich powikłań nie jest takie samo u wszystkich chorych.
Rokowanie	U wielu osób choroba przebiega przewlekle, ale może być dobrze kontrolowana; rokowanie pogarsza zajęcie narządowe.	Pomaga planować długoterminową opiekę i monitorowanie bezpieczeństwa terapii.	Brak pełnych objawów narządowych na początku nie wyklucza ich pojawienia się później.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie ma znanej metody, która pozwalałaby wiarygodnie zapobiec wystąpieniu zespołu Sjögrena u osób zdrowych. Możliwa jest jednak profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrywanie powikłań i ograniczanie nasilenia objawów u osób już chorujących.

Do działań zalecanych należą:

• regularne wizyty stomatologiczne i intensywna profilaktyka próchnicy,
• kontrole okulistyczne przy utrzymujących się objawach suchości oczu,
• unikanie palenia tytoniu,
• przegląd stosowanych leków pod kątem działań nasilających suchość, jeśli jest to możliwe i bez samodzielnego odstawiania preparatów,
• utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia,
• stosowanie zaleconych preparatów nawilżających,
• monitorowanie objawów ogólnych i narządowych, zwłaszcza jeśli choroba ma postać układową.

U osób leczonych immunosupresyjnie lekarz może zalecać szczepienia zgodne z aktualnymi wytycznymi i stanem klinicznym. Decyzja zależy od rodzaju terapii, wieku i chorób współistniejących. Kobiety w ciąży lub planujące ciążę wymagają indywidualnej opieki, zwłaszcza jeśli stwierdzono przeciwciała anty-SSA/Ro lub anty-SSB/La, ponieważ mają one znaczenie dla monitorowania płodu.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilnej oceny medycznej wymagają przede wszystkim objawy mogące świadczyć o ciężkim zajęciu narządów lub innym stanie zagrożenia zdrowia. Należą do nich:

• nagła lub narastająca duszność, ból w klatce piersiowej albo spadek tolerancji wysiłku,
• objawy neurologiczne, takie jak nagłe osłabienie kończyny, zaburzenia mowy, drgawki, nowe silne zaburzenia czucia lub chodzenia,
• gorączka z wyraźnym obrzękiem i bólem ślinianki, zwłaszcza jeśli towarzyszy jej trudność w połykaniu lub odwodnienie,
• nagłe pogorszenie widzenia, silny ból oka lub uraz powierzchni oka,
• krew w moczu, znaczne zmniejszenie ilości moczu, uogólnione obrzęki,
• utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych, niezamierzona utrata masy ciała, nocne poty lub szybko narastający obrzęk ślinianki,
• objawy ciężkiej reakcji alergicznej, utrata przytomności, objawy udaru lub ciężka duszność.

W razie nagłego bólu w klatce piersiowej, ciężkiej duszności, objawów udaru, utraty przytomności lub ciężkiej reakcji alergicznej należy pilnie wezwać pomoc medyczną.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Dobrze udokumentowane jest to, że zespół Sjögrena jest chorobą autoimmunologiczną i że może wykraczać daleko poza „zwykłą suchość”. Potwierdzono także znaczenie autoprzeciwciał, nacieków limfocytarnych w gruczołach oraz zwiększonego ryzyka niektórych powikłań, w tym chłoniaka.

Nadal jednak nie wiadomo jednoznacznie, dlaczego u jednych osób choroba pozostaje łagodna, a u innych rozwija ciężkie zajęcie narządowe. Trwają badania nad dokładną rolą wirusów, mikrobiomu, hormonów i nowych biomarkerów rokowniczych. Wyniki badań dotyczących wielu terapii celowanych są obiecujące tylko w części populacji, a niektóre próby kliniczne przyniosły niespójne rezultaty.

To oznacza, że leczenie jest coraz bardziej zindywidualizowane, ale wciąż nie dysponujemy jedną metodą skutecznie odwracającą chorobę u wszystkich pacjentów. Z tego powodu ważne są regularne kontrole i modyfikowanie planu leczenia w zależności od przebiegu choroby.

Czy zespół Sjögrena to to samo co suchość oczu i ust?

Nie. Suchość oczu i ust to objawy, a zespół Sjögrena jest konkretną chorobą autoimmunologiczną. Takie dolegliwości mogą być spowodowane także lekami, menopauzą, odwodnieniem, cukrzycą, chorobami tarczycy i wieloma innymi stanami.

Czy zespół Sjögrena jest chorobą zakaźną?

Nie. Choroba nie przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt, ślinę ani krew. To zaburzenie autoimmunologiczne, a nie infekcja.

Czy każdy pacjent ma dodatnie przeciwciała anty-SSA lub anty-SSB?

Nie. Obecność tych przeciwciał silnie wspiera rozpoznanie, ale ich brak nie wyklucza choroby. Dlatego diagnostyka opiera się na połączeniu objawów, badań i oceny specjalistycznej.

Czy zespół Sjögrena można całkowicie wyleczyć?

Obecnie zazwyczaj nie mówi się o trwałym całkowitym wyleczeniu. U wielu osób można jednak skutecznie kontrolować objawy, spowalniać rozwój powikłań i poprawiać jakość życia dzięki leczeniu objawowemu oraz terapii układowej tam, gdzie jest potrzebna.

Czy choroba zawsze zajmuje inne narządy poza oczami i śliniankami?

Nie. U części chorych dominują objawy gruczołowe przez wiele lat. U innych od początku albo z czasem pojawia się zajęcie stawów, płuc, nerek, skóry lub układu nerwowego.

Czy osoby z zespołem Sjögrena mogą mieć problemy z zębami mimo dbania o higienę?

Tak. Niedobór śliny osłabia naturalną ochronę przed próchnicą i infekcjami, dlatego nawet staranna higiena może nie wystarczać bez dodatkowej profilaktyki stomatologicznej i leczenia suchości jamy ustnej.

Czy ciąża przy zespole Sjögrena jest przeciwwskazana?

Niekoniecznie, ale wymaga indywidualnego planowania i opieki. Szczególne znaczenie ma obecność przeciwciał anty-SSA/Ro i anty-SSB/La, ponieważ wpływa na sposób monitorowania ciąży i płodu.

Czy zmęczenie w zespole Sjögrena jest „tylko stresem”?

Nie powinno się tego upraszczać. Zmęczenie jest częstym i realnym objawem choroby, choć jego nasilenie może zależeć także od snu, bólu, nastroju, niedokrwistości, zaburzeń tarczycy i innych współistniejących problemów zdrowotnych. Wymaga oceny w szerszym kontekście klinicznym.