Rak żołądka to nowotwór złośliwy rozwijający się w ścianie żołądka, najczęściej z komórek błony śluzowej wyściełającej jego wnętrze. W praktyce medycznej pod pojęciem „rak żołądka” zwykle rozumie się gruczolakoraka żołądka, choć w żołądku mogą powstawać także inne nowotwory, takie jak chłoniaki czy guzy podścieliskowe, które mają odmienny przebieg i wymagają innego leczenia. Choroba może przez długi czas przebiegać skąpoobjawowo, dlatego bywa rozpoznawana dopiero w bardziej zaawansowanym stadium. Opisane niżej informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują oceny lekarskiej.

Czym jest rak żołądka?

Rak żołądka, czyli złośliwy nowotwór żołądka, należy do chorób nowotworowych przewodu pokarmowego. Dotyczy przede wszystkim żołądka, ale w zaawansowanych stadiach może naciekać sąsiednie narządy i dawać przerzuty do węzłów chłonnych, wątroby, otrzewnej, płuc czy kości. Najczęstszą postacią histopatologiczną jest gruczolakorak, który rozwija się z komórek nabłonka błony śluzowej.

W starszym nazewnictwie można spotkać określenia takie jak rak żołądka, gruczolakorak żołądka czy niekiedy bardziej opisowo rak błony śluzowej żołądka. W dokumentacji istotne jest także rozróżnienie raka części wpustowej żołądka, raka trzonu i antrum oraz nowotworów okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, ponieważ mogą one różnić się epidemiologią, czynnikami ryzyka i postępowaniem terapeutycznym.

Nie jest to choroba zakaźna sama w sobie, ale część przypadków wiąże się pośrednio z przewlekłym zakażeniem bakterią Helicobacter pylori. Rak żołądka nie jest też pojedynczym objawem ani skutkiem „złego wyniku badań” — jest odrębną jednostką chorobową potwierdzaną badaniem histopatologicznym, czyli oceną pobranego wycinka pod mikroskopem.

Wyróżnia się różne klasyfikacje raka żołądka. W praktyce ważne są między innymi:

• podział histologiczny, na przykład typ jelitowy i rozlany według Lauréna,
• stopień zaawansowania według klasyfikacji TNM, oceniającej głębokość nacieku, zajęcie węzłów chłonnych i obecność przerzutów odległych,
• cechy molekularne, które mogą mieć znaczenie dla doboru leczenia celowanego lub immunoterapii.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Rak żołądka nie ma jednej, prostej przyczyny. Rozwija się zwykle w wyniku współdziałania predyspozycji biologicznych, wpływów środowiskowych i długotrwałych zmian zapalnych błony śluzowej. Czynnik ryzyka nie jest tym samym co bezpośrednia przyczyna: zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania, ale nie oznacza, że choroba na pewno się rozwinie.

Jednym z najlepiej udokumentowanych czynników jest przewlekłe zakażenie Helicobacter pylori. U części osób prowadzi ono do przewlekłego zapalenia, zaniku błony śluzowej, metaplazji jelitowej i dysplazji, czyli zmian przednowotworowych. Taki wieloetapowy proces jest szczególnie związany z typem jelitowym gruczolakoraka.

Modyfikowalne czynniki ryzyka obejmują:

• przewlekłe zakażenie Helicobacter pylori,
• palenie tytoniu,
• wysokie spożycie żywności solonej, wędzonej i konserwowanej,
• niedostateczne spożycie warzyw i owoców w części populacji,
• otyłość, zwłaszcza w odniesieniu do nowotworów okolicy wpustu,
• niektóre narażenia zawodowe, na przykład na pyły i związki chemiczne, choć ich znaczenie zależy od populacji i jakości danych,
• nadużywanie alkoholu — związek jest mniej jednoznaczny niż w przypadku palenia, ale może współuczestniczyć w zwiększeniu ryzyka.

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to między innymi:

• wiek starszy,
• płeć męska,
• obciążony wywiad rodzinny,
• dziedziczne zespoły predysponujące do nowotworów, na przykład zespół dziedzicznego rozlanego raka żołądka związany z mutacjami genu CDH1, zespół Lyncha czy rodzinna polipowatość gruczolakowata,
• przebyte częściowe wycięcie żołądka z innych przyczyn i długotrwałe zmiany pooperacyjne,
• autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka i niedokrwistość złośliwa,
• gruczolaki i zaawansowane zmiany przednowotworowe błony śluzowej.

Znaczenie ma również geografia. Rak żołądka występuje częściej w niektórych regionach Azji Wschodniej, części Ameryki Południowej i Europy Wschodniej niż w wielu krajach Europy Zachodniej czy Ameryki Północnej. Różnice te wiąże się z częstością zakażeń H. pylori, dietą, czynnikami genetycznymi i organizacją programów przesiewowych.

Objawy raka żołądka

We wczesnym stadium rak żołądka może nie dawać żadnych objawów albo powodować dolegliwości nieswoiste. To ważne, ponieważ podobne objawy występują bardzo często także w chorobie wrzodowej, refluksie, niestrawności czynnościowej, zapaleniu błony śluzowej żołądka, chorobach trzustki, pęcherzyka żółciowego czy jelit. Obecność pojedynczego objawu nie potwierdza rozpoznania raka.

Wczesne i mniej charakterystyczne objawy mogą obejmować:

• uczucie pełności po niewielkim posiłku,
• dyskomfort lub ból w nadbrzuszu,
• niestrawność, odbijania, uczucie pieczenia,
• pogorszenie apetytu,
• nudności,
• niewyjaśnione osłabienie.

Objawy bardziej zaawansowane to między innymi:

• spadek masy ciała bez celowego odchudzania,
• trudności w jedzeniu lub szybkie uczucie sytości,
• nawracające wymioty, czasem z zaleganiem treści pokarmowej,
• krwawienie z przewodu pokarmowego, które może objawiać się fusowatymi wymiotami lub smolistym stolcem,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza i związane z nią zmęczenie, duszność wysiłkowa, bladość,
• ból brzucha o narastającym charakterze,
• wodobrzusze lub powiększenie obwodu brzucha w przypadku zajęcia otrzewnej.

W niektórych przypadkach pierwszym sygnałem są objawy przerzutów, na przykład powiększenie węzłów chłonnych, żółtaczka przy zajęciu wątroby, ból kości albo osłabienie ogólne. Taki obraz dotyczy jednak choroby zaawansowanej.

Przebieg choroby

Rak żołądka ma zwykle przebieg postępujący, choć tempo rozwoju jest zmienne. U części chorych choroba rozwija się przez lata na podłożu przewlekłego zapalenia i zmian przednowotworowych; u innych, zwłaszcza w typie rozlanym, może postępować bardziej podstępnie i bez wyraźnego etapu łatwo uchwytnych zmian przedrakowych.

Choroba może długo pozostawać ograniczona do błony śluzowej lub podśluzowej, co określa się jako wczesnego raka żołądka. W tym stadium szanse na skuteczne leczenie są wyraźnie większe. Wraz z naciekaniem głębszych warstw ściany żołądka, zajmowaniem węzłów chłonnych i pojawieniem się przerzutów rokowanie zwykle się pogarsza.

U wielu pacjentów przebieg choroby wpływa nie tylko na trawienie, ale też na stan odżywienia, poziom energii, zdolność do pracy, sen i zdrowie psychiczne. Spadek apetytu, lęk związany z diagnozą i działania niepożądane leczenia często wymagają wsparcia żywieniowego i psychoonkologicznego.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest gastroskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Sama obecność zmian w badaniach obrazowych albo objawów nie wystarcza do pewnego potwierdzenia rozpoznania. Histopatologia pozwala stwierdzić, czy zmiana jest nowotworem złośliwym, określić typ raka i część cech biologicznych guza.

Diagnostyka obejmuje zwykle kilka etapów:

• wywiad i badanie fizykalne — ocena dolegliwości, spadku masy ciała, objawów krwawienia, stanu odżywienia i chorób współistniejących,
• badania laboratoryjne — na przykład morfologia krwi, parametry wątrobowe, ocena odżywienia; nie służą one do samodzielnego rozpoznania raka, ale pomagają ocenić skutki choroby i przygotować leczenie,
• gastroskopia — umożliwia obejrzenie błony śluzowej i pobranie materiału,
• tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej — ocena stopnia zaawansowania,
• endosonografia w wybranych sytuacjach — dokładniejsza ocena głębokości nacieku i okolicznych węzłów,
• laparoskopia diagnostyczna u części chorych z potencjalnie operacyjną chorobą — może ujawnić drobne przerzuty do otrzewnej niewidoczne w innych badaniach,
• badania molekularne i immunohistochemiczne — na przykład ocena HER2, MSI/dMMR, PD-L1 lub innych markerów, jeśli mogą wpłynąć na dobór terapii.

W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę między innymi chorobę wrzodową, polipy żołądka, chłoniaki, guzy podśliskowe, zapalenie błony śluzowej żołądka, raka przełyku obejmującego połączenie przełykowo-żołądkowe oraz choroby trzustki i dróg żółciowych.

Warto pamiętać o ograniczeniach badań. Endoskopia jest bardzo czuła, ale wynik może zależeć od jakości przygotowania, umiejscowienia zmiany i liczby pobranych wycinków. Zdarzają się wyniki fałszywie ujemne, dlatego utrzymujące się niepokojące objawy mimo wcześniejszego badania mogą wymagać ponownej oceny. Markery nowotworowe z krwi nie są wystarczająco dokładne do rozpoznawania raka żołądka i nie zastępują endoskopii.

Leczenie

Leczenie raka żołądka zależy od stadium choroby, lokalizacji guza, typu histopatologicznego, cech molekularnych, sprawności chorego, chorób współistniejących i przeciwwskazań do poszczególnych metod. Decyzje terapeutyczne podejmuje zespół wielodyscyplinarny, zwykle z udziałem chirurga onkologicznego, onkologa klinicznego, gastroenterologa, radiologa, patomorfologa, dietetyka i anestezjologa.

Najważniejsze metody leczenia to:

• leczenie endoskopowe — w bardzo wczesnych, ściśle wyselekcjonowanych przypadkach możliwe bywa wycięcie zmiany podczas endoskopii,
• leczenie operacyjne — częściowa lub całkowita gastrektomia, czyli wycięcie części albo całości żołądka, zwykle z usunięciem odpowiednich węzłów chłonnych,
• chemioterapia okołooperacyjna lub pooperacyjna — ma zmniejszyć ryzyko nawrotu i poprawić wyniki leczenia u chorych z bardziej zaawansowaną chorobą miejscową,
• radioterapia — stosowana w wybranych sytuacjach, częściej w skojarzeniu z innymi metodami niż samodzielnie,
• leczenie systemowe w chorobie rozsianej — chemioterapia, leczenie celowane i immunoterapia, zależnie od cech guza,
• leczenie wspomagające i paliatywne — kontrola bólu, nudności, niedokrwistości, wsparcie żywieniowe, leczenie niedrożności i krwawień, opieka psychoonkologiczna.

W przypadku nowotworów wykazujących określone cechy biologiczne można rozważać leczenie celowane albo immunoterapię. Dotyczy to jednak tylko części chorych i wymaga wcześniejszej oceny materiału nowotworowego. Nie każdy rak żołądka ma cechy pozwalające na zastosowanie takich metod.

Leczenie operacyjne pozostaje jedyną metodą dającą realną szansę trwałego wyleczenia choroby ograniczonej do żołądka i regionalnych węzłów chłonnych, ale nawet po radykalnym zabiegu możliwy jest nawrót. W chorobie rozsianej celem terapii bywa wydłużenie życia, kontrola objawów i poprawa jakości życia, choć u części pacjentów uzyskuje się długie okresy stabilizacji.

Działania niepożądane leczenia zależą od zastosowanej metody. Po operacji mogą wystąpić zaburzenia odżywiania, utrata masy ciała, dumping syndrome, czyli zespół poposiłkowych dolegliwości po szybkim pasażu pokarmu, niedobory witaminy B12, żelaza i innych składników odżywczych. Chemioterapia, leczenie celowane i immunoterapia mogą powodować między innymi osłabienie, nudności, zaburzenia krwiotworzenia, biegunki, zakażenia lub działania immunologiczne. Dlatego konieczne są regularne kontrole, badania laboratoryjne i ocena tolerancji terapii.

Powikłania

Powikłania raka żołądka mogą wynikać zarówno z samej choroby, jak i z leczenia. Do najważniejszych należą:

• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• niedrożność ujścia żołądka lub utrudnione przyjmowanie pokarmów,
• perforacja, czyli przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego — rzadkie, ale groźne,
• niedożywienie i wyniszczenie nowotworowe,
• niedokrwistość,
• przerzuty do wątroby, otrzewnej, płuc, kości i węzłów chłonnych,
• powikłania pooperacyjne, na przykład zakażenia, nieszczelność zespolenia, zakrzepica,
• długoterminowe następstwa leczenia, takie jak zaburzenia wchłaniania i przewlekła utrata masy ciała.

Rokowanie

Rokowanie w raku żołądka zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania. Wczesny rak żołądka, wykryty przed głębokim naciekaniem i przerzutami, rokuje zdecydowanie lepiej niż choroba rozpoznana w stadium rozsiewu. Znaczenie mają również typ histologiczny, liczba zajętych węzłów chłonnych, możliwość przeprowadzenia leczenia radykalnego, stan ogólny chorego, odpowiedź na terapię i niektóre cechy molekularne.

Dostępne dane z różnych krajów pokazują, że wyniki leczenia poprawiają się dzięki lepszej diagnostyce, bardziej precyzyjnej chirurgii, terapii okołooperacyjnej i leczeniu systemowemu. Mimo to rak żołądka nadal należy do nowotworów o poważnym rokowaniu, zwłaszcza jeśli zostanie wykryty późno. Z tego powodu duże znaczenie ma szybka diagnostyka objawów alarmowych i opieka prowadzona w ośrodku doświadczonym w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego.

Najważniejsze informacje o raku żołądka

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Definicja	Rak żołądka to złośliwy nowotwór żołądka, najczęściej gruczolakorak rozwijający się z błony śluzowej.	Typ nowotworu, lokalizacja i zaawansowanie wpływają na wybór leczenia oraz rokowanie.	Nie każdy guz żołądka jest rakiem; chłoniaki i guzy podścieliskowe leczy się inaczej.
Najważniejsze czynniki ryzyka	Silnie udokumentowane znaczenie mają zakażenie Helicobacter pylori, palenie tytoniu, wiek starszy, płeć męska, niektóre zespoły dziedziczne i zmiany przednowotworowe żołądka.	Identyfikacja czynników ryzyka pomaga planować profilaktykę, diagnostykę i czasem nadzór endoskopowy.	Czynnik ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo choroby, ale nie jest równoznaczny z rozpoznaniem.
Objawy	Wczesne objawy bywają skąpe i nieswoiste; później mogą pojawić się spadek masy ciała, niedokrwistość, wymioty, krwawienie lub szybka sytość.	Opóźnienie rozpoznania wynika często z mało charakterystycznych dolegliwości na początku choroby.	Podobne objawy występują także w wielu łagodniejszych chorobach przewodu pokarmowego.
Rozpoznanie	Podstawą rozpoznania jest gastroskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, a następnie ocena stopnia zaawansowania.	Badanie histopatologiczne potwierdza chorobę i dostarcza danych potrzebnych do planowania terapii.	Sama tomografia, USG czy markery z krwi nie wystarczają do pewnego potwierdzenia raka żołądka.
Leczenie	Stosuje się leczenie endoskopowe, operacyjne, chemioterapię, radioterapię, leczenie celowane, immunoterapię oraz postępowanie wspomagające.	Dobór terapii zależy od stadium choroby, stanu pacjenta i cech biologicznych guza.	Nie istnieje jeden schemat odpowiedni dla wszystkich chorych; decyzja wymaga indywidualnej oceny medycznej.
Powikłania	Do powikłań należą krwawienie, niedrożność, niedożywienie, przerzuty i powikłania leczenia.	Wczesne rozpoznanie i wsparcie żywieniowe mogą ograniczać część następstw choroby.	Nasilenie powikłań jest bardzo zróżnicowane i zależy od zaawansowania nowotworu oraz zastosowanej terapii.
Rokowanie	Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stadium choroby w chwili rozpoznania oraz możliwość leczenia radykalnego.	Wczesne wykrycie zwiększa szansę skutecznej terapii i dłuższego przeżycia.	Rokowania nie da się wiarygodnie określić na podstawie samego objawu lub pojedynczego wyniku badania.
Profilaktyka	Znaczenie mają eradykacja Helicobacter pylori u odpowiednio kwalifikowanych osób, niepalenie, zdrowa dieta i nadzór u wybranych grup wysokiego ryzyka.	Profilaktyka może zmniejszać ryzyko zachorowania i sprzyjać wcześniejszemu wykryciu zmian.	Badania przesiewowe populacyjne nie są zalecane wszędzie; zalecenia zależą od kraju i ryzyka populacyjnego.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie wszystkim przypadkom raka żołądka da się zapobiec, ale część ryzyka można ograniczać. Najlepiej udokumentowane działania profilaktyczne obejmują:

• wykrywanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori u osób kwalifikujących się do takiego postępowania zgodnie z wytycznymi,
• niepalenie tytoniu,
• ograniczanie nadmiaru soli oraz produktów silnie solonych i wędzonych,
• dietę opartą na zróżnicowanych produktach, z odpowiednią ilością warzyw i owoców,
• utrzymywanie prawidłowej masy ciała, zwłaszcza w kontekście nowotworów okolicy wpustu,
• leczenie i kontrolę zmian przednowotworowych żołądka u osób pozostających pod opieką gastroenterologiczną.

W niektórych krajach o wysokiej zapadalności prowadzi się programy badań przesiewowych oparte na endoskopii. W krajach o niższym ryzyku populacyjnym powszechny screening zwykle nie jest standardem, natomiast nadzór endoskopowy bywa zalecany wybranym grupom wysokiego ryzyka, na przykład osobom z zaawansowanym zanikowym zapaleniem żołądka, metaplazją jelitową o określonym zasięgu lub z obciążeniem rodzinnym. Szczegółowe zalecenia mogą różnić się między krajami.

Osoby z podejrzeniem dziedzicznego zespołu predyspozycji do raka żołądka mogą wymagać poradnictwa genetycznego. Dotyczy to zwłaszcza rodzin, w których występował rozlany rak żołądka w młodym wieku lub określone zestawy nowotworów sugerujące zespół dziedziczny.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilna ocena medyczna jest potrzebna, jeśli pojawią się objawy mogące świadczyć o krwawieniu, niedrożności lub zaawansowaniu choroby. Do objawów alarmowych należą:

• fusowate wymioty lub świeża krew w wymiotach,
• smoliste stolce,
• niemożność przyjmowania płynów lub pokarmów z powodu nasilonych wymiotów,
• szybko narastające osłabienie, zawroty głowy, omdlenie,
• silny, nagły ból brzucha z napięciem powłok,
• gwałtowny spadek masy ciała i postępujące wyniszczenie,
• objawy odwodnienia lub ciężkiej niedokrwistości.

Takie dolegliwości nie zawsze oznaczają raka żołądka, ale wymagają pilnej diagnostyki. W przypadku ciężkiego krwawienia, utraty przytomności lub bardzo złego stanu ogólnego należy pilnie wezwać pomoc medyczną.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Dobrze wiadomo, że rak żołądka jest chorobą biologicznie niejednorodną. Potwierdzone dane wskazują na ważną rolę przewlekłego zakażenia Helicobacter pylori, palenia oraz zmian przednowotworowych błony śluzowej. Ugruntowane jest także znaczenie leczenia wielodyscyplinarnego i oceny molekularnej nowotworu w doborze części terapii.

Nadal jednak nie wiadomo jednoznacznie, dlaczego u jednych osób z zakażeniem H. pylori rozwijają się zmiany nowotworowe, a u innych nie. Trwają badania nad dokładniejszym znaczeniem mikrobiomu, genetyki gospodarza, stanu zapalnego i czynników środowiskowych. Rozwijają się również metody wczesnego wykrywania oraz nowe schematy immunoterapii i leczenia celowanego, ale nie wszystkie obiecujące wyniki z badań wstępnych przekładają się na standardowe korzyści kliniczne.

Warto też podkreślić, że suplementy, „diety przeciwnowotworowe” czy terapie alternatywne nie zastępują leczenia o udowodnionej skuteczności. Niektóre z nich mogą wchodzić w interakcje z lekami onkologicznymi lub pogarszać stan odżywienia.

FAQ

Czy rak żołądka zawsze daje objawy na początku?

Nie. Wczesny rak żołądka może przebiegać bezobjawowo albo dawać bardzo nieswoiste dolegliwości, takie jak dyskomfort w nadbrzuszu czy szybkie uczucie sytości. Z tego powodu rozpoznanie bywa opóźnione.

Czy zakażenie Helicobacter pylori oznacza, że rozwinie się rak żołądka?

Nie. Zakażenie Helicobacter pylori jest ważnym czynnikiem ryzyka, ale większość zakażonych osób nie zachoruje na raka żołądka. Ryzyko zależy między innymi od czasu trwania zakażenia, rodzaju zmian w błonie śluzowej, genetyki i innych czynników środowiskowych.

Jakie badanie najlepiej wykrywa raka żołądka?

Najważniejszym badaniem jest gastroskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, są bardzo ważne do oceny zaawansowania, ale nie zastępują potwierdzenia histopatologicznego.

Czy rak żołądka jest dziedziczny?

Większość przypadków nie jest związana z prostym dziedziczeniem. Istnieją jednak rodzinne i genetyczne zespoły zwiększające ryzyko, na przykład związane z mutacjami CDH1. Podejrzenie takiego zespołu wymaga oceny specjalistycznej i nie opiera się na samym fakcie wystąpienia jednego przypadku nowotworu w rodzinie.

Czy rak żołądka jest wyleczalny?

Może być wyleczalny, zwłaszcza jeśli zostanie wykryty wcześnie i możliwe jest leczenie radykalne. W bardziej zaawansowanych stadiach celem terapii bywa często kontrola choroby, wydłużenie życia i poprawa jego jakości.

Czy po usunięciu żołądka można normalnie jeść?

Po całkowitej lub częściowej gastrektomii sposób odżywiania zwykle wymaga modyfikacji. Często konieczne są mniejsze, częstsze posiłki oraz monitorowanie niedoborów, zwłaszcza witaminy B12, żelaza i innych składników odżywczych. Zakres trudności jest indywidualny.

Czy rak żołądka dotyczy tylko osób starszych?

Najczęściej rozpoznaje się go u osób starszych, ale może wystąpić także u młodszych dorosłych. Szczególną uwagę zwraca się wtedy na możliwe podłoże dziedziczne, zwłaszcza przy obciążonym wywiadzie rodzinnym lub typie rozlanym.

Czy markery nowotworowe z krwi wystarczą do wykrycia raka żołądka?

Nie. Markery z krwi nie mają wystarczającej czułości ani swoistości, aby samodzielnie rozpoznawać lub wykluczać raka żołądka. Mogą być czasem używane pomocniczo, ale nie zastępują endoskopii i badania histopatologicznego.