Endometrioza, czyli gruczolistość zewnętrzna macicy, jest przewlekłą chorobą zapalną zależną od hormonów, w której tkanka podobna do błony śluzowej macicy rozwija się poza jamą macicy. Nie jest to „zwykły bolesny okres”, choć ból miesiączkowy bywa jej najczęstszym objawem. Choroba może dotyczyć nie tylko narządu rodnego, ale także otrzewnej, jajników, jelit, pęcherza moczowego, a rzadziej innych okolic ciała. Jej przebieg jest bardzo zróżnicowany: część osób ma nasilone dolegliwości bólowe, część zmaga się głównie z niepłodnością, a u niektórych endometrioza przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo.

Czym jest endometrioza?

Endometrioza to choroba przewlekła należąca do schorzeń ginekologicznych i zapalnych. W starszym piśmiennictwie oraz w języku potocznym można spotkać określenia gruczolistość zewnętrzna lub po prostu ogniska endometrialne, choć ściśle rzecz biorąc nie są to pełne synonimy wszystkich postaci choroby. Nie należy jej mylić z adenomiozą, czyli gruczolistością wewnętrzną macicy, w której podobna tkanka wrasta w mięsień macicy. Oba stany mogą jednak współistnieć.

W endometriozie komórki przypominające endometrium, czyli błonę śluzową wyściełającą jamę macicy, lokalizują się poza nią. Najczęściej występują na otrzewnej miednicy mniejszej, jajnikach oraz więzadłach macicy. Mogą tworzyć torbiele endometrialne jajników, nacieki głęboko naciekające oraz zrosty, czyli pasma tkankowe łączące narządy, które fizjologicznie nie powinny być z sobą sklejone.

Choroba dotyczy przede wszystkim osób w wieku rozrodczym. Wiarygodne dane epidemiologiczne wskazują, że endometrioza może występować u około 1 na 10 kobiet i osób miesiączkujących w wieku reprodukcyjnym, a w grupie leczonej z powodu niepłodności lub przewlekłego bólu miednicy odsetek jest wyższy. Częstość rozpoznawania zależy jednak od dostępu do diagnostyki, kryteriów badań i świadomości klinicznej, dlatego dokładne liczby mogą różnić się między populacjami.

Endometrioza nie jest chorobą zakaźną, nie przenosi się drogą płciową i nie wynika z „zakażenia macicy”. Nie jest też chorobą nowotworową, choć niektóre jej postacie mogą imitować guz, a długotrwała choroba wiąże się z niewielkim wzrostem ryzyka niektórych typów nowotworów jajnika. Nie zalicza się jej również do klasycznych chorób autoimmunologicznych, choć zaburzenia odpowiedzi immunologicznej prawdopodobnie odgrywają rolę w jej rozwoju.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednia, jedna przyczyna endometriozy nie jest znana. Obecnie uważa się, że jej rozwój jest wieloczynnikowy. Najczęściej przywoływany mechanizm to miesiączkowanie wsteczne, czyli cofanie się części krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej. Sam ten proces występuje jednak także u wielu zdrowych osób, dlatego nie wyjaśnia wszystkiego. Znaczenie mają prawdopodobnie również predyspozycje genetyczne, lokalne zaburzenia odporności, przewlekła reakcja zapalna, tworzenie nowych naczyń krwionośnych oraz nieprawidłowa odpowiedź tkanek na estrogeny.

Dostępne dane sugerują, że endometrioza częściej występuje rodzinnie. Ryzyko jest wyższe u osób, których krewne pierwszego stopnia chorowały na endometriozę, ale czynnik ryzyka nie jest tym samym co bezpośrednia przyczyna. Dziedziczenie ma charakter złożony i nie sprowadza się do pojedynczego genu.

Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka należą:

• obciążenie rodzinne,
• wczesny wiek pierwszej miesiączki,
• krótkie cykle miesiączkowe,
• wady anatomiczne utrudniające odpływ krwi miesiączkowej,
• wiek rozrodczy.

Do czynników potencjalnie modyfikowalnych, które są badane, ale nie zawsze mają jednakowo silne potwierdzenie, należą:

• opóźnione rozpoznanie i nieleczone nasilone dolegliwości bólowe,
• przewlekłe narażenie na estrogeny bez okresów zahamowania owulacji,
• niektóre czynniki środowiskowe, których znaczenie pozostaje niejednoznaczne.

Nie ma natomiast wiarygodnych dowodów, że endometrioza wynika z określonej diety, „nagromadzenia toksyn”, stresu jako jedynej przyczyny czy z używania tamponów. Stres może nasilać odczuwanie bólu i pogarszać jakość życia, ale nie został potwierdzony jako samodzielna przyczyna choroby.

Objawy endometriozy

Najbardziej charakterystycznym objawem endometriozy jest ból związany z miesiączką, czyli bolesne miesiączkowanie, które bywa silne, narastające z czasem lub słabo reagujące na typowe leki przeciwbólowe. Trzeba jednak podkreślić, że ból miesiączkowy jest objawem, a nie rozpoznaniem. Może występować także w wielu innych chorobach, na przykład w adenomiozie, mięśniakach macicy, przewlekłych stanach zapalnych miednicy czy zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego.

Typowe objawy obejmują:

• ból w miednicy mniejszej, przewlekły lub nawracający,
• nasilony ból podczas miesiączki,
• ból podczas współżycia, zwłaszcza głębokiego,
• ból przy oddawaniu stolca lub moczu, szczególnie podczas miesiączki,
• obfite miesiączki lub plamienia około miesiączkowe,
• trudności z zajściem w ciążę.

Mniej charakterystyczne objawy to wzdęcia, biegunki lub zaparcia cyklicznie nasilające się wokół miesiączki, zmęczenie, ból krzyża, ból owulacyjny, nudności, a niekiedy ból promieniujący do kończyn dolnych. Jeśli zmiany obejmują jelito lub pęcherz moczowy, obraz kliniczny może przypominać choroby gastroenterologiczne albo urologiczne.

Nie ma prostej zależności między rozległością zmian a nasileniem bólu. Niewielkie ogniska endometriozy mogą powodować bardzo silne dolegliwości, a rozległa choroba bywa wykrywana przypadkowo.

Przebieg i postacie choroby

Endometrioza ma zwykle przebieg przewlekły, często nawrotowy. U części osób objawy utrzymują się latami, z okresami nasilenia i poprawy. Choroba może wpływać na funkcjonowanie w pracy, jakość snu, aktywność seksualną, płodność i zdrowie psychiczne. Przewlekły ból zwiększa ryzyko lęku, obniżenia nastroju i wyczerpania.

W praktyce klinicznej wyróżnia się kilka postaci choroby:

• endometriozę powierzchowną otrzewnową,
• endometriozę jajnikową z torbielami endometrialnymi,
• endometriozę głęboko naciekającą, obejmującą struktury położone głębiej, na przykład jelita, przegrodę odbytniczo-pochwową lub pęcherz.

Stosowane są też systemy oceny zaawansowania, w tym klasyfikacja American Society for Reproductive Medicine. Pomaga ona opisać rozległość zmian, ale ma ograniczoną wartość w przewidywaniu nasilenia bólu. W ocenie niepłodności i planowaniu leczenia znaczenie mogą mieć także inne klasyfikacje i opis lokalizacji zmian.

Rozpoznanie endometriozy

Rozpoznanie opiera się na połączeniu wywiadu, badania lekarskiego i badań obrazowych. Aktualne wytyczne odchodzą od poglądu, że jedyną drogą do rozpoznania jest operacja. W wielu przypadkach rozpoznanie można postawić lub uznać za bardzo prawdopodobne na podstawie charakterystycznych objawów i dobrze wykonanych badań obrazowych.

W wywiadzie lekarz pyta między innymi o:

• charakter i czas trwania bólu,
• związek objawów z cyklem miesiączkowym,
• problemy z płodnością,
• objawy ze strony jelit i układu moczowego,
• przebyte operacje i choroby współistniejące,
• obciążenie rodzinne.

Badanie ginekologiczne może wykazać bolesność, ograniczoną ruchomość narządów, guzowatość sklepienia pochwy lub powiększenie przydatków, ale jego wynik bywa też prawidłowy.

Najważniejsze badania dodatkowe to:

• USG przezpochwowe wykonywane przez doświadczonego specjalistę, szczególnie przy podejrzeniu torbieli endometrialnych i części zmian głęboko naciekających,
• rezonans magnetyczny, przydatny zwłaszcza w ocenie rozleglejszej lub głęboko naciekającej choroby,
• badania laboratoryjne, które mają znaczenie pomocnicze, ale nie potwierdzają ani nie wykluczają choroby.

Marker CA-125 może być podwyższony, ale jest nieswoisty. To oznacza, że nie służy jako samodzielny test diagnostyczny ani przesiewowy, ponieważ może dawać wyniki fałszywie dodatnie i bywa prawidłowy mimo obecności choroby.

Laparoskopia, czyli operacyjne zajrzenie do jamy brzusznej, z możliwością pobrania materiału do badania histopatologicznego, pozostaje ważnym narzędziem w sytuacjach diagnostycznie niejasnych lub gdy planowane jest jednoczesne leczenie chirurgiczne. Nie każda osoba z podejrzeniem endometriozy wymaga jednak od razu zabiegu operacyjnego.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się między innymi adenomiozę, mięśniaki macicy, torbiele jajników o innym pochodzeniu, zespół jelita nadwrażliwego, nieswoiste choroby zapalne jelit, przewlekłe zapalenia miednicy, choroby pęcherza, neuralgie oraz zaburzenia mięśni dna miednicy.

Nie prowadzi się obecnie rutynowych badań przesiewowych w kierunku endometriozy w populacji ogólnej. Wczesna diagnostyka jest natomiast zalecana u osób z typowymi objawami, przewlekłym bólem miednicy lub niepłodnością.

Leczenie endometriozy

Leczenie zależy od dominujących problemów klinicznych: bólu, niepłodności, lokalizacji zmian, wieku, planów rozrodczych, współistniejących chorób i przeciwwskazań do terapii. Nie ma jednego schematu odpowiedniego dla wszystkich.

Leczenie objawowe bólu obejmuje przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosowane zgodnie z zaleceniem lekarza. Mogą zmniejszać ból, ale nie usuwają przyczyny choroby.

Leczenie hormonalne ma na celu zahamowanie aktywności ognisk endometriozy i ograniczenie dolegliwości. Stosuje się między innymi:

• złożone środki hormonalne zawierające estrogen i progestagen,
• progestageny,
• analogi lub antagoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny w wybranych przypadkach.

Terapie te mogą skutecznie redukować ból, ale nie są odpowiednie dla wszystkich i nie leczą niepłodności samej w sobie. Część z nich wiąże się z działaniami niepożądanymi, takimi jak nieregularne krwawienia, bóle głowy, obniżenie nastroju czy objawy niedoboru estrogenów, dlatego wymagają kontroli medycznej.

Leczenie chirurgiczne rozważa się między innymi przy torbielach endometrialnych jajników, podejrzeniu endometriozy głęboko naciekającej, niedrożności narządu, utrzymującym się silnym bólu mimo leczenia zachowawczego lub w wybranych sytuacjach związanych z płodnością. Celem operacji jest usunięcie lub zniszczenie ognisk choroby i uwolnienie zrostów przy możliwie małym uszkodzeniu zdrowych tkanek.

Operacja może przynieść znaczną poprawę, ale nie daje gwarancji trwałego wyleczenia. Nawrót objawów lub zmian jest możliwy, zwłaszcza w dłuższej obserwacji. U części pacjentek po leczeniu operacyjnym rozważa się terapię hormonalną w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu, jeśli nie ma przeciwwskazań.

W leczeniu wspomagającym znaczenie może mieć:

• fizjoterapia uroginekologiczna i terapia mięśni dna miednicy,
• leczenie bólu przewlekłego prowadzone wielospecjalistycznie,
• wsparcie psychologiczne lub psychoterapia, gdy choroba wpływa na nastrój, relacje i codzienne funkcjonowanie.

W przypadku niepłodności związanej z endometriozą postępowanie zależy od wieku, rezerwy jajnikowej, czasu starań o ciążę, nasilenia choroby i obecności innych przyczyn niepłodności. Może obejmować leczenie operacyjne, monitorowane starania o ciążę lub metody wspomaganego rozrodu. Decyzja wymaga indywidualnej oceny medycznej.

Powikłania i rokowanie

Do najważniejszych powikłań endometriozy należą:

• przewlekły ból miednicy,
• niepłodność lub obniżona płodność,
• zrosty pooperacyjne i zrosty związane z samą chorobą,
• zajęcie jelita lub dróg moczowych, niekiedy z zaburzeniem ich drożności,
• torbiele endometrialne jajników,
• pogorszenie jakości życia i zdrowia psychicznego.

Rokowanie jest zróżnicowane. U części osób objawy dobrze kontroluje leczenie hormonalne lub operacyjne, u innych konieczne jest długofalowe postępowanie. Lepsze wyniki osiąga się zwykle wtedy, gdy rozpoznanie następuje wcześniej, a leczenie jest dopasowane do dominujących problemów klinicznych. Na przebieg wpływają między innymi lokalizacja zmian, nasilenie bólu, współistnienie adenomiozy, plany rozrodcze i dostęp do opieki specjalistycznej.

Po menopauzie aktywność choroby zwykle maleje, ale nie zawsze ustępuje całkowicie, szczególnie jeśli stosowana jest terapia hormonalna lub gdy pozostają ogniska choroby.

Najważniejsze informacje o endometriozie

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Definicja	Endometrioza to przewlekła choroba zapalna zależna od hormonów, w której tkanka podobna do endometrium rozwija się poza jamą macicy.	Wyjaśnia, dlaczego choroba może powodować ból, zrosty i problemy z płodnością.	Nie należy mylić jej z adenomiozą ani traktować bolesnej miesiączki jako automatycznego potwierdzenia rozpoznania.
Narządy objęte chorobą	Najczęściej zajęte są otrzewna, jajniki, więzadła macicy, jelita i pęcherz moczowy.	Lokalizacja zmian wpływa na rodzaj objawów oraz wybór diagnostyki i leczenia.	Objawy ze strony jelit lub pęcherza nie zawsze oznaczają chorobę tych narządów, ale wymagają różnicowania.
Objawy	Typowe są bolesne miesiączki, przewlekły ból miednicy, ból przy współżyciu oraz trudności z zajściem w ciążę.	Wczesne rozpoznanie może ograniczyć wieloletnie cierpienie i poprawić jakość życia.	Nasilenie bólu nie odzwierciedla dokładnie rozległości choroby, a podobne objawy występują też w innych schorzeniach.
Rozpoznanie	Podstawą są wywiad, badanie lekarskie i obrazowanie, szczególnie USG przezpochwowe oraz czasem rezonans magnetyczny.	Pozwala to rozpoznać wiele przypadków bez natychmiastowej operacji diagnostycznej.	Prawidłowe badanie lub prawidłowy wynik markerów nie wykluczają choroby.
Leczenie	Stosuje się leczenie przeciwbólowe, hormonalne, chirurgiczne oraz metody wspomagające, w zależności od objawów i planów rozrodczych.	Celem jest kontrola bólu, poprawa funkcji narządów, płodności i jakości życia.	Nie ma jednej terapii skutecznej dla wszystkich; wybór leczenia wymaga indywidualnej oceny medycznej.
Płodność	Endometrioza może utrudniać zajście w ciążę poprzez zrosty, zaburzenia anatomii miednicy i przewlekły stan zapalny.	Ocena płodności jest ważną częścią planowania leczenia, zwłaszcza u osób starających się o ciążę.	Sama obecność endometriozy nie oznacza bezpłodności, a wiele osób z tą chorobą zachodzi w ciążę.
Powikłania	Możliwe są przewlekły ból, zrosty, torbiele jajników, zajęcie jelit lub dróg moczowych oraz obniżenie jakości życia.	Powikłania mogą wymagać opieki ginekologicznej, chirurgicznej, leczenia bólu i wsparcia psychologicznego.	Ciężkie powikłania są rzadsze niż ból i problemy z płodnością, ale ich przeoczenie może prowadzić do opóźnienia leczenia.
Profilaktyka	Nie ma pewnej metody zapobiegania endometriozie, ale ważne jest wczesne zgłaszanie typowych objawów i ograniczanie opóźnienia diagnostycznego.	Szybsze rozpoznanie ułatwia kontrolę objawów i zmniejsza ryzyko długotrwałych następstw funkcjonalnych.	Brak badań przesiewowych dla całej populacji; samo „zdrowe odżywianie” nie jest udowodnioną metodą zapobiegania chorobie.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie istnieje obecnie pewna profilaktyka pierwotna, która zapobiegałaby rozwojowi endometriozy u zdrowych osób. Nie ma także szczepienia przeciw tej chorobie. Najważniejsze znaczenie ma więc profilaktyka wtórna, czyli wczesne rozpoznawanie i leczenie objawów, zanim dojdzie do utrwalenia bólu przewlekłego, narastania zrostów i długiego opóźnienia diagnostycznego.

W praktyce oznacza to, że nawracający, silny ból miesiączkowy, który utrudnia codzienne funkcjonowanie, ból podczas współżycia, cykliczne objawy ze strony jelit lub pęcherza oraz trudności z zajściem w ciążę powinny skłaniać do konsultacji lekarskiej. U osób z obciążeniem rodzinnym czujność diagnostyczna powinna być większa.

Zmiany stylu życia mogą wspierać ogólny dobrostan i lepsze radzenie sobie z bólem przewlekłym, ale nie zastępują diagnostyki ani leczenia. Dane dotyczące diet, suplementów i terapii alternatywnych są często ograniczone lub niespójne. Jeśli są stosowane, powinny być omawiane z lekarzem, ponieważ mogą wchodzić w interakcje z lekami albo opóźniać właściwe leczenie.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilna ocena medyczna jest wskazana, jeśli pojawią się objawy mogące sugerować ostre powikłanie lub inną poważną chorobę. Należą do nich:

• nagły, bardzo silny ból brzucha lub miednicy, szczególnie jednostronny,
• omdlenie, znaczne osłabienie lub objawy wstrząsu,
• gorączka z silnym bólem brzucha,
• wymioty uniemożliwiające przyjmowanie płynów,
• krew w stolcu lub moczu, zwłaszcza gdy towarzyszy jej silny ból,
• objawy niedrożności jelit, takie jak narastające wzdęcie, zatrzymanie stolca i gazów oraz wymioty,
• obfite krwawienie z dróg rodnych z oznakami osłabienia lub zawrotami głowy.

Takie objawy nie są swoiste wyłącznie dla endometriozy. Mogą wskazywać także na ciążę pozamaciczną, skręt przydatków, pęknięcie torbieli, ostre zakażenie lub inne stany wymagające pilnej diagnostyki.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Współczesna medycyna dobrze potwierdza, że endometrioza jest rzeczywistą, przewlekłą chorobą biologiczną, a nie „przesadą” czy wyłącznie problemem psychologicznym. Silne dowody dotyczą także skuteczności części terapii hormonalnych i leczenia operacyjnego w wybranych sytuacjach klinicznych.

Nadal jednak nie wiadomo jednoznacznie, dlaczego u jednych osób miesiączkowanie wsteczne nie prowadzi do choroby, a u innych tak. Trwają badania nad rolą genów, układu odpornościowego, mikrośrodowiska zapalnego, mikrobiomu i nowych biomarkerów z krwi lub śliny. Na razie nie ma prostego, powszechnie zaakceptowanego testu laboratoryjnego, który pozwalałby pewnie wykryć endometriozę bez obrazowania lub zabiegu.

Wyniki badań nad dietami eliminacyjnymi, suplementami, kannabinoidami czy innymi metodami wspomagającymi są niespójne albo mają ograniczoną jakość. Mogą pomagać części chorych objawowo, ale nie powinny być przedstawiane jako leczenie przyczynowe.

Czy endometrioza to to samo co bolesne miesiączki?

Nie. Bolesne miesiączki są objawem, a endometrioza jest jedną z możliwych przyczyn tego objawu. Ból miesiączkowy może występować także bez endometriozy.

Czy endometriozę można wykryć w zwykłych badaniach krwi?

Nie ma jednego badania krwi, które potwierdzałoby lub wykluczało endometriozę. Markery, takie jak CA-125, mają ograniczoną przydatność i nie służą do samodzielnego rozpoznawania choroby.

Czy ciąża leczy endometriozę?

Nie. U części osób w ciąży objawy mogą się czasowo zmniejszyć z powodu zmian hormonalnych, ale nie jest to metoda leczenia. Po porodzie dolegliwości mogą powrócić.

Czy endometrioza zawsze powoduje niepłodność?

Nie. Endometrioza może obniżać płodność, ale nie oznacza to, że każda osoba z tą chorobą będzie miała trudności z zajściem w ciążę. Wiele pacjentek zachodzi w ciążę samoistnie lub po leczeniu.

Czy operacja usuwa chorobę na zawsze?

Nie zawsze. Leczenie chirurgiczne może znacznie zmniejszyć objawy i usunąć zmiany, ale choroba ma tendencję do nawrotów. Ryzyko nawrotu zależy od postaci choroby, zakresu zabiegu i dalszego postępowania.

Czy endometrioza występuje tylko u dorosłych kobiet?

Najczęściej rozpoznaje się ją u osób w wieku rozrodczym, ale objawy mogą zaczynać się już w wieku nastoletnim. Każdy przewlekły, nasilony ból miesiączkowy u nastolatki wymaga uważnej oceny, zwłaszcza jeśli utrudnia szkołę, sen lub codzienne funkcjonowanie.

Czy dieta może wyleczyć endometriozę?

Nie ma wiarygodnych dowodów, że określona dieta wylecza endometriozę. Sposób żywienia może wpływać na samopoczucie, masę ciała i dolegliwości jelitowe, ale nie zastępuje leczenia opartego na wytycznych.

Czy endometrioza zwiększa ryzyko raka?

Choroba nie jest nowotworem. Dostępne dane wskazują na niewielkie zwiększenie ryzyka niektórych typów nowotworów jajnika w części populacji z endometriozą, zwłaszcza długotrwałą lub jajnikową, ale bezwzględne ryzyko pozostaje niskie. Nie oznacza to, że endometrioza „zamieni się” w raka.