Hiperprolaktynemia to stan podwyższonego stężenia prolaktyny we krwi. Nie jest to jedna odrębna choroba, lecz nieprawidłowość laboratoryjna i problem endokrynologiczny, który może wynikać zarówno z fizjologii, działania leków, jak i z chorób przysadki mózgowej, tarczycy, nerek czy wątroby. Jej znaczenie kliniczne zależy od przyczyny, wysokości stężenia prolaktyny, wieku, płci oraz tego, czy towarzyszą jej objawy. U części osób hiperprolaktynemia przebiega skąpoobjawowo, a u innych prowadzi do zaburzeń miesiączkowania, obniżenia płodności, mlekotoku, spadku libido lub objawów związanych z guzem przysadki.

Czym jest hiperprolaktynemia?

Hiperprolaktynemia, czyli zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy, dotyczy głównie układu dokrewnego, a szczególnie osi podwzgórze–przysadka–gonady. Prolaktyna jest hormonem wytwarzanym przede wszystkim przez komórki laktotropowe przedniego płata przysadki mózgowej. Fizjologicznie odpowiada między innymi za przygotowanie gruczołów piersiowych do laktacji i podtrzymanie produkcji mleka po porodzie.

Podwyższona prolaktyna może być zjawiskiem fizjologicznym, na przykład w ciąży, podczas karmienia piersią, po wysiłku, stresie, śnie czy stymulacji brodawek sutkowych. W takich sytuacjach nie mówi się o chorobie. Hiperprolaktynemia może też być skutkiem działania leków albo objawem innej choroby. Najbardziej znaną przyczyną organiczną jest gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę, czyli prolactinoma. Starsze lub potoczne określenia, z którymi można się spotkać, to między innymi „nadmiar prolaktyny”, „zbyt wysoka prolaktyna” czy „hiperprolaktynemia czynnościowa”.

Nie jest to choroba zakaźna, autoimmunologiczna ani psychiczna. W zależności od przyczyny może mieć związek z chorobą nowotworową łagodną, jaką jest gruczolak przysadki, z zaburzeniami metabolicznymi, chorobami narządowymi albo z farmakoterapią. Sama obecność podwyższonego wyniku nie przesądza jeszcze o rozpoznaniu określonej jednostki chorobowej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

W praktyce klinicznej przyczyny hiperprolaktynemii dzieli się najczęściej na fizjologiczne, polekowe, czynnościowe i organiczne. Taki podział ma znaczenie, ponieważ leczenie zależy przede wszystkim od źródła problemu.

Do potwierdzonych naukowo przyczyn fizjologicznych należą:

• ciąża,
• karmienie piersią,
• sen,
• stres, zwłaszcza związany z bólem, wkłuciem i pobraniem krwi,
• intensywny wysiłek fizyczny,
• stymulacja brodawek sutkowych i stosunek seksualny.

Przyczyny polekowe są bardzo częste. Najczęściej odpowiadają za nie leki, które zmniejszają działanie dopaminy, a dopamina fizjologicznie hamuje wydzielanie prolaktyny. Należą do nich między innymi:

• część leków przeciwpsychotycznych,
• niektóre leki przeciwdepresyjne,
• metoklopramid i domperidon,
• niektóre leki przeciwnadciśnieniowe,
• opioidy,
• estrogeny i część terapii hormonalnych.

Przyczyny organiczne i chorobowe obejmują:

• gruczolaka przysadki wydzielającego prolaktynę,
• inne guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, które zaburzają dopływ dopaminy do przysadki,
• niedoczynność tarczycy, zwłaszcza pierwotną,
• przewlekłą chorobę nerek,
• cięższe choroby wątroby,
• urazy, operacje lub napromienianie okolicy przysadki,
• zmiany ściany klatki piersiowej, półpasiec czy urazy drażniące unerwienie tej okolicy,
• rzadziej niektóre choroby zapalne i naciekowe ośrodkowego układu nerwowego.

Ważnym zjawiskiem jest także makroprolaktynemia. Oznacza ona obecność dużych kompleksów prolaktyny związanych z immunoglobulinami. W badaniach laboratoryjnych może to dawać wynik „wysokiej prolaktyny”, ale biologiczna aktywność takiej postaci bywa niewielka. Dlatego makroprolaktynemia jest przykładem sytuacji, w której nieprawidłowy wynik badania nie musi oznaczać takiego samego ryzyka klinicznego jak klasyczna hiperprolaktynemia.

Czynniki ryzyka nie są tym samym co przyczyna bezpośrednia. Zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia problemu, ale go nie przesądzają.

Czynniki ryzyka modyfikowalne

• stosowanie leków podnoszących prolaktynę, jeśli istnieją alternatywy terapeutyczne,
• niekontrolowana niedoczynność tarczycy,
• niektóre używki i przewlekły stres, które mogą przejściowo wpływać na wynik badania,
• brak właściwego przygotowania do badania laboratoryjnego.

Czynniki ryzyka niemodyfikowalne

• płeć żeńska w wieku rozrodczym, ponieważ w tej grupie zaburzenie jest wykrywane częściej,
• obecność chorób przysadki lub podwzgórza,
• przewlekłe choroby nerek i wątroby,
• ciąża i połóg jako stany fizjologiczne z naturalnie wysoką prolaktyną.

Objawy

Objawy hiperprolaktynemii wynikają głównie z tego, że nadmiar prolaktyny hamuje wydzielanie gonadotropin, czyli hormonów kontrolujących pracę jajników i jąder. W efekcie może dochodzić do obniżenia stężenia estrogenów lub testosteronu. Nasilenie objawów zależy od płci, wieku, czasu trwania zaburzenia i przyczyny.

Typowe objawy u kobiet przed menopauzą to:

• nieregularne miesiączki,
• rzadkie miesiączki lub ich brak,
• trudności z zajściem w ciążę,
• mlekotok, czyli wyciek mlecznej wydzieliny z brodawek sutkowych poza okresem karmienia,
• spadek libido,
• suchość pochwy i ból przy współżyciu związane z niedoborem estrogenów.

U mężczyzn częściej obserwuje się:

• obniżenie libido,
• zaburzenia erekcji,
• niepłodność,
• rzadziej mlekotok,
• spadek masy mięśniowej i energii życiowej,
• objawy niedoboru testosteronu.

U obu płci mogą występować:

• bóle głowy,
• zaburzenia widzenia, szczególnie przy większych guzach przysadki,
• obniżenie nastroju, zaburzenia snu i pogorszenie jakości życia,
• zmniejszenie gęstości mineralnej kości przy przewlekłym niedoborze hormonów płciowych.

W okresie pomenopauzalnym zaburzenia miesiączkowania nie występują, dlatego hiperprolaktynemia może długo pozostawać niezauważona. U dzieci i młodzieży może wpływać na dojrzewanie płciowe, wzrastanie i rozwój cech płciowych, ale diagnostyka tej grupy wymaga szczególnej ostrożności i oceny przez specjalistę.

Podobne objawy mogą występować w wielu innych chorobach, między innymi w zespole policystycznych jajników, chorobach tarczycy, depresji, niewydolności gonad czy chorobach przysadki niezwiązanych z prolaktyną. Dlatego pojedynczy objaw, taki jak mlekotok czy nieregularne miesiączki, nie potwierdza rozpoznania.

Przebieg

Hiperprolaktynemia może mieć przebieg przejściowy, przewlekły albo nawrotowy. Przejściowy wzrost prolaktyny obserwuje się często po stresie, wysiłku czy pobraniu krwi. Hiperprolaktynemia polekowa zwykle utrzymuje się tak długo, jak długo działa czynnik sprawczy, choć decyzja o ewentualnej zmianie terapii zawsze wymaga oceny lekarza prowadzącego.

W przypadku prolactinoma przebieg zależy od wielkości guza. Wyróżnia się zwykle mikrogruczolaki, o średnicy poniżej 10 mm, oraz makrogruczolaki, o średnicy co najmniej 10 mm. Guzy większe częściej powodują bóle głowy, ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i zaburzenia innych hormonów przysadkowych. U wielu osób z mikrogruczolakiem rokowanie jest dobre, a leczenie farmakologiczne skuteczne.

Rozpoznanie

Rozpoznanie hiperprolaktynemii opiera się na połączeniu wywiadu, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych i w razie potrzeby badań obrazowych. Sam pojedynczy wynik bywa niewystarczający.

W wywiadzie lekarz zwraca uwagę na:

• zaburzenia miesiączkowania, płodności i libido,
• mlekotok, bóle głowy, zaburzenia widzenia,
• stosowane leki,
• ciążę i karmienie piersią,
• choroby tarczycy, nerek i wątroby,
• objawy innych niedoborów lub nadmiarów hormonów przysadki.

Badanie prolaktyny we krwi najczęściej wykonuje się rano. Wynik może być zawyżony przez stres, wysiłek lub niewłaściwe przygotowanie. Z tego powodu przy niewielkich odchyleniach często zaleca się powtórzenie oznaczenia. Ważne jest również wykluczenie ciąży oraz ocena czynności tarczycy, zwykle przez oznaczenie TSH, a często także wolnych hormonów tarczycy. W zależności od obrazu klinicznego wykonuje się również ocenę funkcji nerek, wątroby i hormonów płciowych.

Istotnym elementem bywa badanie w kierunku makroprolaktyny, zwłaszcza gdy wysoki wynik prolaktyny nie współgra z objawami. Pozwala to ograniczyć ryzyko nadrozpoznania. Laboratoria i metody oznaczeń różnią się między sobą, dlatego zakresy referencyjne należy interpretować zgodnie z daną pracownią.

Jeżeli potwierdzi się utrwaloną hiperprolaktynemię i nie stwierdzi się przyczyny fizjologicznej ani polekowej, zwykle rozważa się rezonans magnetyczny przysadki z kontrastem. Badanie to służy do wykrywania gruczolaków i innych zmian w okolicy siodła tureckiego. U osób z objawami ucisku może być potrzebna także ocena pola widzenia.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się między innymi:

• ciążę,
• makroprolaktynemię,
• niedoczynność tarczycy,
• działanie leków,
• przewlekłą chorobę nerek,
• choroby wątroby,
• zespół policystycznych jajników,
• inne guzy przysadki i podwzgórza.

Badania przesiewowe w kierunku hiperprolaktynemii nie są zalecane w populacji ogólnej. Oznaczenie prolaktyny wykonuje się u osób z objawami sugerującymi zaburzenie, niepłodnością, mlekotokiem, zaburzeniami miesiączkowania, hipogonadyzmem, niektórymi bólami głowy i objawami sugerującymi chorobę przysadki.

Leczenie

Leczenie hiperprolaktynemii zależy od przyczyny, nasilenia objawów, wielkości ewentualnego guza, planów rozrodczych pacjenta oraz współistniejących chorób. Nie każda podwyższona prolaktyna wymaga takiego samego postępowania.

W hiperprolaktynemii fizjologicznej leczenie nie jest potrzebne. W makroprolaktynemii bez objawów i bez cech istotnej biologicznej aktywności często nie stosuje się leczenia przyczynowego, a decyzja zależy od obrazu klinicznego.

Jeśli przyczyną są leki, kluczowa jest ocena, czy problem można bezpiecznie rozwiązać przez modyfikację terapii. Tego typu decyzja należy do lekarza, ponieważ odstawienie lub zamiana leków, na przykład psychiatrycznych, przeciwwymiotnych czy przeciwbólowych, może być niebezpieczne lub niemożliwe.

W prolactinoma leczeniem pierwszego wyboru są zwykle agoniści dopaminy, czyli leki pobudzające receptory dopaminowe i hamujące wydzielanie prolaktyny. Mogą one zmniejszać stężenie hormonu, przywracać miesiączki i płodność oraz redukować objętość guza. To jedna z najlepiej udokumentowanych metod leczenia tego zaburzenia. Najważniejsze ograniczenia terapii to możliwość działań niepożądanych, takich jak nudności, zawroty głowy, spadki ciśnienia przy zmianie pozycji ciała, senność czy dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U części chorych potrzebna jest ostrożność ze względu na stan psychiatryczny lub choroby współistniejące.

Leczenie operacyjne rozważa się, gdy farmakoterapia jest nieskuteczna, źle tolerowana, przeciwwskazana albo gdy guz powoduje nasilony ucisk. Najczęściej stosuje się dostęp przez zatokę klinową. Radioterapia ma obecnie bardziej ograniczoną rolę i jest zarezerwowana dla wybranych przypadków.

W niedoczynności tarczycy leczenie choroby podstawowej często prowadzi do normalizacji prolaktyny. Podobnie postępuje się w innych przyczynach wtórnych, na przykład w przewlekłej chorobie nerek lub chorobach wątroby, choć nie zawsze daje to pełne ustąpienie zaburzenia.

Monitorowanie leczenia obejmuje zwykle:

• kontrolne oznaczenia prolaktyny,
• ocenę objawów klinicznych,
• w razie potrzeby kontrolny rezonans magnetyczny przysadki,
• ocenę pola widzenia przy większych guzach,
• monitorowanie bezpieczeństwa farmakoterapii.

Wybór leczenia zawsze zależy od postaci zaburzenia, stanu pacjenta, przeciwwskazań, planów prokreacyjnych oraz decyzji personelu medycznego. U kobiet w ciąży oraz u osób planujących ciążę postępowanie wymaga indywidualnej oceny endokrynologicznej i ginekologicznej, ponieważ znaczenie prolaktyny i bezpieczeństwo terapii różnią się od sytuacji poza ciążą.

Powikłania

Najczęstsze powikłania wynikają nie tyle z samego wyniku laboratoryjnego, ile z przewlekłego wpływu nadmiaru prolaktyny i choroby podstawowej. Mogą obejmować:

• niepłodność,
• przewlekłe zaburzenia miesiączkowania,
• hipogonadyzm, czyli niedobór hormonów płciowych,
• obniżenie gęstości mineralnej kości i zwiększone ryzyko osteopenii lub osteoporozy,
• pogorszenie funkcji seksualnych,
• obniżenie jakości życia i nastroju,
• w przypadku dużych guzów przysadki: trwałe ubytki pola widzenia, bóle głowy i niedobory innych hormonów przysadkowych.

Rzadkim, ale poważnym stanem jest nagłe krwawienie do przysadki, czyli apopleksja przysadki. To sytuacja wymagająca pilnej pomocy medycznej.

Rokowanie

Rokowanie w hiperprolaktynemii jest na ogół dobre, jeśli przyczyna zostanie prawidłowo ustalona, a leczenie dobrane do sytuacji klinicznej. W hiperprolaktynemii czynnościowej lub związanej z odwracalną przyczyną możliwe jest ustąpienie zaburzenia po opanowaniu źródła problemu. W prolactinoma farmakoterapia często skutecznie obniża stężenie prolaktyny i zmniejsza guz, choć u części osób potrzebne są wieloletnie kontrole.

Na rokowanie wpływają przede wszystkim:

• przyczyna hiperprolaktynemii,
• wielkość i zachowanie guza przysadki, jeśli występuje,
• obecność zaburzeń widzenia i innych niedoborów hormonalnych,
• tolerancja leczenia,
• wiek, płeć i plany rozrodcze,
• choroby współistniejące.

Najważniejsze informacje o hiperprolaktynemii

Obszar	Najważniejsze informacje	Znaczenie kliniczne	Ważne zastrzeżenie
Definicja	Hiperprolaktynemia oznacza podwyższone stężenie prolaktyny we krwi.	To punkt wyjścia do dalszej diagnostyki przyczyn, a nie ostateczne rozpoznanie jednej choroby.	Pojedynczy wynik nie zawsze ma znaczenie chorobowe i często wymaga potwierdzenia.
Charakter problemu	Jest to zaburzenie endokrynologiczne i nieprawidłowość laboratoryjna związana głównie z przysadką oraz osią hormonalną.	Może wpływać na płodność, miesiączkowanie, funkcje seksualne, kości i jakość życia.	Nie jest chorobą zakaźną i nie przenosi się między ludźmi.
Najczęstsze przyczyny	Ciąża, karmienie piersią, stres, leki, niedoczynność tarczycy oraz gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę.	Ustalenie przyczyny decyduje o potrzebie i rodzaju leczenia.	Ten sam wynik może mieć zupełnie inne znaczenie u różnych osób.
Typowe objawy	Zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, obniżone libido, niepłodność, zaburzenia erekcji, bóle głowy i zaburzenia widzenia.	Objawy pomagają określić pilność diagnostyki i prawdopodobieństwo istotnej przyczyny organicznej.	Podobne objawy występują także w wielu innych zaburzeniach hormonalnych i nie tylko.
Diagnostyka	Obejmuje wywiad, badanie fizykalne, powtórne oznaczenia prolaktyny, ocenę TSH, ciążę, makroprolaktynę, a czasem rezonans przysadki.	Pozwala odróżnić przyczyny łagodne, przejściowe i wymagające pilnego leczenia.	Stres związany z pobraniem krwi może dawać wynik fałszywie zawyżony.
Leczenie	Zależy od przyczyny; może polegać na obserwacji, leczeniu choroby podstawowej, farmakoterapii agonistami dopaminy lub rzadziej operacji.	Skuteczne leczenie często przywraca prawidłowe miesiączki, płodność i zmniejsza guz przysadki.	Nie należy samodzielnie odstawiać leków mogących zwiększać prolaktynę.
Powikłania	Przewlekły hipogonadyzm, spadek gęstości kości, niepłodność oraz objawy ucisku przy dużych guzach.	Wczesne rozpoznanie może zapobiec trwałym następstwom, na przykład zaburzeniom widzenia.	Ryzyko zależy bardziej od przyczyny i czasu trwania niż od samej nazwy zaburzenia.
Kontrola i rokowanie	Większość chorych wymaga okresowych kontroli laboratoryjnych, a część także badań obrazowych i okulistycznych.	Dobre monitorowanie pomaga ocenić skuteczność leczenia, ryzyko nawrotu i bezpieczeństwo terapii.	U części osób potrzebna jest długoterminowa obserwacja nawet po poprawie wyników.

Profilaktyka i zmniejszanie ryzyka

Nie wszystkim postaciom hiperprolaktynemii można zapobiec, ponieważ część z nich wynika z fizjologii albo z chorób przysadki, na które pacjent nie ma wpływu. Można jednak zmniejszać ryzyko niepotrzebnych zaburzeń diagnostycznych i opóźnień w rozpoznaniu.

• Przekazuj lekarzowi pełną listę stosowanych leków, również tych przyjmowanych doraźnie.
• Lecz zgodnie z zaleceniami choroby tarczycy, nerek i wątroby.
• Wykonuj badania hormonalne według zaleceń, z uwzględnieniem właściwego przygotowania do pobrania.
• Nie ignoruj mlekotoku, utrzymujących się zaburzeń miesiączkowania, spadku libido, zaburzeń erekcji czy niepłodności.
• W przypadku rozpoznanego prolactinoma przestrzegaj harmonogramu kontroli laboratoryjnych i obrazowych.

Profilaktyka wtórna polega przede wszystkim na wczesnym wykrywaniu powikłań, takich jak spadek gęstości mineralnej kości czy zaburzenia pola widzenia, oraz na właściwym monitorowaniu terapii.

Kiedy należy pilnie szukać pomocy medycznej?

Pilnej oceny medycznej wymagają przede wszystkim objawy mogące sugerować ucisk guza przysadki lub nagłe powikłanie w jej obrębie. Należą do nich:

• nagłe lub szybko narastające zaburzenia widzenia,
• podwójne widzenie, ubytki pola widzenia,
• bardzo silny, nagły ból głowy, zwłaszcza jeśli różni się od wcześniejszych,
• wymioty, zaburzenia świadomości lub znaczne osłabienie,
• objawy sugerujące ciężkie zaburzenia hormonalne połączone z pogorszeniem ogólnego stanu.

Takie symptomy nie zawsze oznaczają tę samą przyczynę, ale wymagają pilnej diagnostyki. Jeżeli występują objawy bezpośredniego zagrożenia życia, należy niezwłocznie wezwać pomoc medyczną.

Mity i nieporozumienia

Mit 1: wysoka prolaktyna zawsze oznacza guz przysadki.
Nieprawda. Przyczyną mogą być także ciąża, stres, leki, niedoczynność tarczycy lub makroprolaktynemia.

Mit 2: jeśli wynik jest podwyższony, trzeba od razu leczyć.
Nie zawsze. Znaczenie ma wysokość wyniku, objawy, przyczyna i potwierdzenie nieprawidłowości w kolejnych badaniach.

Mit 3: mlekotok zawsze oznacza hiperprolaktynemię.
Nie. Wydzielina z brodawek może mieć różne przyczyny i wymaga oceny lekarskiej.

Mit 4: prolaktyna dotyczy tylko kobiet.
Nieprawda. U mężczyzn również może powodować istotne objawy, zwłaszcza zaburzenia seksualne i niepłodność, a rozpoznanie bywa późniejsze.

Mit 5: suplementy i zioła skutecznie „regulują prolaktynę”.
Dostępne dane są ograniczone, często niskiej jakości, a preparaty dostępne bez recepty mogą wchodzić w interakcje z lekami. Nie powinny zastępować diagnostyki i leczenia zaleconego przez lekarza.

Co wiadomo, a czego nadal nie wiadomo?

Dobrze udokumentowane są mechanizmy regulacji prolaktyny przez dopaminę, rola leków dopaminergicznych w leczeniu prolactinoma oraz znaczenie obrazowania przysadki u osób z utrwaloną hiperprolaktynemią bez jasnej przyczyny. Ugruntowana jest też wiedza o tym, że łagodne gruczolaki wydzielające prolaktynę zwykle dobrze odpowiadają na leczenie farmakologiczne.

Mniej jednoznaczne pozostają niektóre kwestie dotyczące długoterminowego postępowania: kiedy najbezpieczniej próbować odstawiać leczenie u wybranych chorych, jak najlepiej interpretować niewielkie odchylenia wyniku u osób bez objawów oraz jakie jest optymalne monitorowanie w poszczególnych grupach pacjentów. Zalecenia mogą się w tych obszarach nieco różnić między krajami, a decyzja wymaga indywidualnej oceny medycznej.

Czy hiperprolaktynemia to choroba?

Najczęściej nie w ścisłym znaczeniu. To przede wszystkim stan podwyższonej prolaktyny, czyli nieprawidłowość hormonalna i laboratoryjna, która może być objawem różnych przyczyn.

Czy wysoka prolaktyna zawsze daje objawy?

Nie. U części osób, zwłaszcza przy niewielkim wzroście albo w makroprolaktynemii, objawy mogą nie występować lub być mało nasilone.

Czy stres może podnieść prolaktynę?

Tak. Stres, ból, wysiłek i samo pobranie krwi mogą przejściowo zwiększać stężenie prolaktyny, dlatego wynik czasem trzeba powtórzyć.

Czy hiperprolaktynemia może utrudniać zajście w ciążę?

Tak. Nadmiar prolaktyny może zaburzać owulację i miesiączkowanie, a tym samym obniżać płodność. Nie oznacza to jednak, że każda trudność z zajściem w ciążę wynika z tego zaburzenia.

Czy mężczyźni też mogą mieć hiperprolaktynemię?

Tak. U mężczyzn może ona powodować spadek libido, zaburzenia erekcji, niepłodność, a czasem też ginekomastię lub mlekotok.

Czy każda hiperprolaktynemia wymaga rezonansu przysadki?

Nie. Najpierw trzeba wykluczyć częste przyczyny, takie jak ciąża, leki, stres, makroprolaktynemia czy niedoczynność tarczycy. Rezonans wykonuje się zwykle wtedy, gdy hiperprolaktynemia jest utrwalona i nie ma prostego wyjaśnienia.

Czy można samodzielnie odstawić lek, jeśli podnosi prolaktynę?

Nie. Samodzielne odstawienie leku może być niebezpieczne. Każda zmiana terapii wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Czy hiperprolaktynemia jest uleczalna?

To zależy od przyczyny. W części przypadków zaburzenie ustępuje po leczeniu choroby podstawowej lub po ustąpieniu czynnika przejściowego. W innych potrzebna jest wieloletnia kontrola, a czasem przewlekłe leczenie.